Glikokalicyna co to jest

• Zapobieganie

IMMUNO-ENZYMOWA METODA OZNACZANIA GLIKOKALYCYNY - FRAGMENT GLWIOTYNY 1B THROMBOCITY. OCENA PRZERÓBKÓW THROMBOCYTES W PRZEPŁYWACH ZDROWIA I DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA PLATELETÓW

Opracowano metodę oznaczania glikokalicyny, fragment glikoproteiny płytkowej Ib. Poziomy glikokalicyny w osoczu są podwyższone z nadpłytkowością, zmniejszoną z małopłytkowością, z powodu niewystarczającego wytwarzania płytek krwi, ale nie z małopłytkowością immunologiczną, która jest następstwem zwiększonego zniszczenia płytek krwi. Tak więc zawartość glikokalicyny w osoczu jest wskaźnikiem obrotu płytek krwi, a opracowaną metodę można zastosować do diagnostyki różnicowej małopłytkowości. Glikokalicyna jest dużym (zewnątrzkomórkowym fragmentem proteolitycznym o masie cząsteczkowej 125 kD) jednego z głównych białek błony komórkowej, glikoproteiny Ib, która jest receptorem czynnika von Willebranda i jednym z receptorów trombiny na powierzchni płytek krwi. GK jest odcinany z błony płytkowej pod wpływem różnych proteaz, w tym niektórych wewnątrzkomórkowych zależnych od Ca2 + proteaz uwalnianych po zniszczeniu płytek krwi. GK w osoczu krwi zdrowych dawców stwierdzono po raz pierwszy w 1984 roku. Zawartość GC w osoczu wzrasta w stanach patologicznych związanych ze zwiększonym wytwarzaniem płytek krwi i nadpłytkowością oraz zmniejsza się z małopłytkowością z powodu niewystarczającego wytwarzania płytek krwi. W małopłytkowości spowodowanej zwiększonym zniszczeniem płytek krwi poziom HA w osoczu pozostaje prawie niezmieniony. Na podstawie tych danych zasugerowano, że obecność HA w osoczu jest konsekwencją zniszczenia płytek krwi w układzie siateczkowo-śródbłonkowym śledziony, a jego zawartość odzwierciedla ogólny poziom obrotu płytek krwi w krwiobiegu. Celem pracy było opracowanie immunoenzymatycznej metody oznaczania HA w osoczu i jej aprobaty dla diagnostyki różnicowej małopłytkowości.

Edycja: Biuletyn Eksperymentalnej Biologii i Medycyny
Rok wydania: 1999
Tom: 4s.
Informacje dodatkowe: 1999.-N 10.-C.476-479. Biblia 9 nazw
Liczba wyświetleń: 390

Trombocytopenia Tekst artykułu naukowego o specjalności "Medycyna i opieka zdrowotna"

Streszczenie artykułu naukowego o medycynie i zdrowiu publicznym, autor pracy naukowej - Wasiljew S.A., Winogradowski V.L., Mazurow A.V., Markova M.L.

Przedstawiono przegląd patogenezy, diagnostyki różnicowej i strategii leczenia różnych typów trombocytopenii. Dwa główne mechanizmy rozwoju małopłytkowości to zmniejszona produkcja i zwiększone spożycie płytek krwi. Spadek produkcji płytek krwi z powodu depresji megakariocytów (małopłytkowość produkcyjna) jest zwykle związany z niedokrwistością aplastyczną, różnymi postaciami białaczki i mielodysplazji, a także z leczeniem cytostatycznym. Podwyższone zużycie płytek mogą być spowodowane przez auto / lub alloprzeciwciał, które wiążą się z płytkami krwi i promują ich szybkie usuwanie poprzez układzie siateczkowo śledziony lub wątroby (idiopatyczna plamica małopłytkowa, małopłytkowość leku, noworodków alloimmune plamica małopłytkowa i innych form małopłytkowości immunologicznej). Zwiększona zużycie płytek w wyniku zakrzepicy wewnątrznaczyniowej prowadzącej do trombocytopenii (nieimmunologicznych zużycia małopłytkowość) zespołu disseminirovanogo wewnątrznaczyniowa koagulacja, zakrzepowej plamicy małopłytkowej i zespół hemolityczno-mocznicowy. Wrodzone postacie małopłytkowości są spowodowane wrodzonymi wadami wytwarzania płytek i / lub nieprawidłowościami czynnika von Willebranda. Wiele z nich wiąże się z upośledzoną morfologią i czynnością płytek krwi. generacji wada płytek uważa się za przyczynę niskiej zawartości we krwi, w większości dziedzicznej małopłytkowości (nieskomplikowany małopłytkowość rodziny TER zespół et al.), ale część z nich zaobserwowano lub przewiduje podwyższone zużycie płytek krwi (zespół ViskottaOldricha, płytek typu lub Ilb choroba Villebranada, Zespół Bernarasoulie). laboratoryjne metody stosowane w diagnostyce różnicowej małopłytkowości zawierać automatyczny i wizualne zliczenie liczby płytek, analizy megakariocyty próbek szpiku kostnego, badanie morfologii i funkcji płytek i oznaczania przeciwciał płytek analizy antigenovmisheney, określanie życia cyklu i badania płytek. W leczeniu małopłytkowości produktywnej, spożycia trombocytopenii (formy immunologiczne i nieimmunologiczne) oraz dziedzicznej małopłytkowości zaleca się różne strategie, w tym: transfuzje płytek, leczenie immunosupresyjne i cytostatyczne, splenektomia itp.).

Powiązane tematy w badaniach medycznych i zdrowotnych, autorem pracy naukowej jest Vasilyev SA, Vinogradov VL, Mazurov AV, Markova M.L.,

Trombocytopenia

Opisano patogenezę, diagnostykę różnicową i strategie leczenia małopłytkowości. Dwa główne mechanizmy odpowiedzialne za rozwój małopłytkowości mogą być odróżniane przez produkcję i wzrost konsumpcji płytek krwi. Spadek produkcji płytek krwi (trombocytopenia) jest zwykle związany z niedokrwistością aplastyczną, różnymi postaciami białaczki i mielodysplazji lub leczeniem cytostatycznym. Zwiększone zużycie może być wywołane przez autoand / lub alloprzeciwciał, które wiążą się z płytkami krwi i pobudzają ich szybkie usuwanie w układzie siateczkowo śledziony i wątroby (thrombocytopenis idiopatycznej plamicy druginduced małopłytkowości u noworodków alloimmune plamica małopłytkowa i małopłytkowość innych form immunologicznej). Małopłytkowość małopłytkowość zespół małopłytkowości i zespół trombocytopenii. Wrodzone formy małopłytkowości są spowodowane wrodzonymi wadami czynnika płytkowego. Wiele z nich wiąże się również z upośledzoną morfologią i funkcją płytek krwi. Małopłytkowość hematyczna (zespół TAR, zespół trombocytopenia, typ płytek krwi i rodzaj) Choroba IIb von Willebranda, zespół BernardSouliera). W celu analizy małopłytkowości można ją wykorzystać do określenia procesu liczenia płytek krwi, można to wziąć pod uwagę. rozpiętość i obrót. Do leczenia zdrowych, zdrowych i nieodpornych form oraz dziedzicznej małopłytkowości zaleca się różne strategie (w tym transfuzję płytek, leczenie immunosupresyjne i cytostatyczne, terapię przeciwzakrzepową, splenektomię i inne).

Tekst pracy naukowej na temat "Trombocytopenia"

Vasiliev S.A.1, Vinogradov V.L.1, Mazurov A.V.2, Markova M.L.1

1FGBU Centrum Badań Hematologicznych przy Ministerstwie Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

2 Rosyjski Kompleks Badań Kardiologicznych i Produkcji Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Podsumowanie: Podano przegląd patogenezy, diagnostyki różnicowej i strategii leczenia różnych typów trombocytopenii. Zidentyfikowano dwa główne mechanizmy rozwoju małopłytkowości - zmniejszoną produkcję i zwiększone spożycie płytek krwi. Zmniejszone wytwarzanie płytek krwi z powodu depresji megakariocytów (produktywna trombocytopenia) jest zwykle związane z niedokrwistością aplastyczną, różnymi postaciami białaczki i mielodysplazji, a także z leczeniem cytostatycznym. Podwyższone zużycie płytek mogą być spowodowane przez automatyczny i / lub-alloan Titel, które wiążą się z płytkami krwi i wspierania ich szybkie usunięcie przez układzie siateczkowo śledziony lub wątroby (idiopatycznej plamicy małopłytkowej, lek Trom botsitopeniya, noworodków alloimmune plamica małopłytkowa i innych form małopłytkowość immunologiczna). Zwiększone spożycie płytek krwi spowodowane zakrzepicą wewnątrznaczyniową prowadzi do małopłytkowości (małopłytkowości nieodpornej na spożycie) w zespole rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zakrzepowej plamicy małopłytkowej i zespołu hemolityczno-mocznicowego. Wrodzone postacie małopłytkowości są spowodowane wrodzonymi wadami wytwarzania płytek i / lub nieprawidłowościami czynnika von Willebranda. Wiele z nich wiąże się z upośledzoną morfologią i czynnością płytek krwi.Wadła w wytwarzanie płytek krwi jest uważana za przyczynę ich niskiego poziomu we krwi w większości dziedzicznej trombocytopenii (nieskomplikowana rodzinna trombocytopenia, zespół TER itp.), Ale niektóre z nich zaobserwowano lub uważano, że nasiliły się. zespół płytkowy (zespół Wiskotta-Aldricha, typ płytek krwi lub typ IIb choroby Willebranada, zespół Bernarda-Souliera).

być sterowane w diagnostyce różnicowej małopłytkowości zawierać automatyczny i wizualne zliczenie liczby płytek, analizy megakariocyty próbek szpiku kostnego, badania morfologii i funkcji płytek i oznaczania przeciwciał płytek cel analizę antygenów, określenie życia cyklu i badania płytek. W leczeniu małopłytkowości produktywnej, spożycia trombocytopenii (formy immunologiczne i nieimmunologiczne) oraz dziedzicznej małopłytkowości zaleca się różne strategie, w tym: transfuzje płytek krwi, terapia immunosupresyjna i cyto-statyczna, splenektomia itp.).

Słowa kluczowe: trombocytopenia, płytki krwi, megakariocyty, zespół krwotoczny, idiopatyczna plamica małopłytkowa, autoprzeciwciała, antygeny płytek krwi.

Płytki krwi lub płytki krwi są niejądrowymi elementami krwi, których główną funkcją jest zapewnienie całkowitej hemostazy w krwioobiegu ludzkiego ciała. Jedną z głównych anomalii płytek krwi jest ich ilościowa awaria. Spadek liczby płytek we krwi poniżej normalnych zakresów (normalna liczba płytek krwi w krążeniu krwi wynosi 150000-400000 w 1 μl) nazywa się trombocytopenią [7]. Jednak objawy kliniczne trombocytopenii, które objawiają się zwiększonym krwawieniem, obserwuje się zwykle przy spadku liczby płytek krwi poniżej 50 000 na μL. Małopłytkowości (jak również innych zaburzeń płytek hemostazy) Cecha typu mikrokrążenia z obecnością stłuczenia syndromu krwotocznej wybroczyny, petihy, nosa i dziąseł, krwotok Duża długości i z wydłużeniem czasu krwawienia, jeśli próbki bluszczu lub Duke. Rozwój zespołu krwotocznego z

Vasiliev S.A. • [email protected] • (495) 613-26-81

liczba płytek krwi we krwi powyżej 50 000 na μl najczęściej wiąże się z funkcjonalnymi wadami płytek krwi. Krytyczne dla występowania niebezpiecznych, samoistnych krwawień uważa się za próg 10 000-20 000 na μl [4].

Na mechanizm małopłytkowości można podzielić na następujące: Productive małopłytkowości, który jest związany z zaburzeniami produkcji płytek krwi w szpiku kostnym, małopłytkowość z powodu zwiększonego niszczenia zużycia płytek do systemu makrofagów obiegowej lub narządów, hodowla trombocytopenia obserwowano po dużych stratach krwi i małopłytkowości dystrybucji ze względu na zwiększoną sekwestrację płytek krwi w śledzionie podczas splenomegalii [7]. Wśród topeny płytek indukowanej zwiększone zużycie destrukcja / płytek, zwykle wydzielają dwie główne grupy - kształt odpornościowego, rozwój w wyniku produkcji auta lub alloprzeciwciał z płytkami krwi, i przed immunizacją formy, które często, w których pośredniczy zwiększone zużycie płytek z powodu tworzenia wewnątrznaczyniowych-zakrzepowej. W odrębnej grupie można wyróżnić dziedziczną trombocytopenię, które są znacznie mniej powszechne i często związane z jakościowymi defektami płytek krwi, tj. z trombocytopatią. Przyjmuje się, że większość dziedzicznej trombocytopenii jest spowodowana zaburzeniami produkcji płytek, ale istnieją formy o zwiększonym zużyciu / zniszczeniu i mieszanych odmianach (patrz Tabela 1) [4, 7, 17, 19].

Małopłytkowość z powodu zmniejszonego wytwarzania płytek krwi (produktywne)

Produktywna małopłytkowość występuje w różnych patologiach układu krwionośnego, w których tłumiąca jest megakariocytowa kiełka szpiku kostnego. Do takich chorób należą: niedokrwistość aplastyczna, różne rodzaje procesów białaczka-nia (ostre i przewlekłe), myelo-dysplastyczne zespołów, ostrego zespołu promiennego, cytostatyczne choroby z chemioterapią i radioterapią, nabyte amegakariotsitarnaya zakrzepowo-cytopenii (częściowego trombotsitarnorostkovaya aplazja ), przerzut raka w szpiku kostnym itp.

Wszystkie rodzaje małopłytkowości produktywnej charakteryzują się ostrym zwężeniem lub brakiem zakrzepowej kiełki na tle charakterystycznych zmian w strukturze szpiku kostnego, typowej dla określonej postaci patologii krwi. Tak więc, w przypadku niedokrwistości aplastycznej na tle pancytopenii we krwi obwodowej, zgodnie z danymi dotyczącymi trepanobiopsji, charakterystyczne zwężenie przyczółka aktywnego szpiku kostnego z zastąpieniem wnęk szpiku kostnego tkanką tłuszczową (tłuszczowym szpikiem kostnym) jest charakterystyczne. W tym samym czasie w szpiku kostnym megakariocyty są prawie całkowicie nieobecne.

1. Trombocytopenia z powodu zmniejszonej produkcji płytek krwi (produktywnych) _

2. Trombocytopenia z powodu zwiększonego zniszczenia lub spożycia płytek krwi

3. Małopłytkowość po masywnym krwawieniu (rozcieńczenie)

4. Małopłytkowość z powiększeniem śledziony (sekwestracja)

5. Dziedziczna małopłytkowość Najczęściej produktywne, ale istnieją formy o zwiększonym zniszczeniu / konsumpcji i mieszanych opcjach

Tabela 1. Klasyfikacja małopłytkowości.

W hemoblastozie z mielodepresyjnym uszkodzeniem szpiku kostnego (różne typy białaczki, zespoły mielodysplastyczne) w trepanacie, z reguły stwierdza się wyraźny rozrost czynnego mózgu z zastąpieniem wnęk tłuszczowych przez komórki białaczkowe. Jednocześnie liczba mega kariocytów jest również znacznie zmniejszona lub całkowicie nieobecna (w trepanacie wykrywa się mniej niż 1-2 megakariocyty). W przewlekłych chorobach limfoproliferacyjnych główną przyczyną zmniejszenia się zawartości płytek krwi w krwioobiegu (najczęściej umiarkowanej) jest także supresja megakariocytów szpiku kostnego, chociaż dodanie składników autoimmunologicznych może zwiększyć głębokość trombocytogenezy [16]. Znaczny spadek stężenia płytek we krwi (często poniżej 20 000 w μL) często rozwija się po chemioterapii lub radioterapii w przypadku dowolnej postaci hemoblastozy.

Częściowa trombocytopenia amegakaryocytowa (aplazja wzrostu płytek krwi) charakteryzuje się ostrym spadkiem poziomu płytek we krwi przy normalnej liczbie czerwonych i białych komórek. Jednocześnie, w szpiku kostnym, zgodnie z biopsją trepano, na tle prawidłowego stosunku aktywnego szpiku kostnego i ubytków tłuszczu, z bezpieczeństwem wszystkich hematopoetycznych zarodków, liczba megakariocytów jest znacznie zmniejszona lub nie są wykrywane.

W genezie zespołu trombocytopenowego obserwowanego w niedokrwistości z niedoborem B12 i / lub niedoborem kwasu foliowego występuje również niedobór wytwarzania płytek krwi w szpiku kostnym, który jest połączony z pewnym spadkiem oporności błony na płytki krwi. W przeciwieństwie do innych rodzajów małopłytkowości produktywnej, w tym przypadku liczba megakariocytów nie jest zmniejszona, a nieskuteczność megakariocytopozy jest wynikiem naruszenia w dojrzewaniu megakariocytów, które mogą umrzeć przed etapem tworzenia płytek krwi. Rozpoznanie opiera się na charakterystycznych zmianach megaloblastycznych w innych liniach komórek szpiku kostnego.

Wśród produktywnej trombocytopenii znajdują się również niektóre dziedziczne trombocytopeny

w którym zaburzenia tworzenia płytek krwi w szpiku kostnym są określane genetycznie.

Dla rozpoznania małopłytkowości produkcyjnym, trzeba najpierw mieć dokładne informacje na temat statusu megakariocytów-trombotsitar kiełków-nych na podstawie badań dynamiki krwi liczyć z płytek krwi i badania natury krwi szpiku kostnego, zgodnie z mostka punkcji i trepanobio-PSII. Jedną z nowych technik, które mogą być przydatne w diagnostyce różnicowej produkcyjnej małopłytkowości jest glikokalitsina osoczu definicja - fragment glikoproteiny (GP) 1b płytki rozszczepia powierzchni płytek do ich zniszczenia śledziony [9,10]. Zawartość glikokalicyny odzwierciedla obrót płytek we krwi, a jego ilość w osoczu spada wraz z małopłytkowością produktywną, w przeciwieństwie do trombocytopenii konsumpcji / zniszczenia, dla której wskaźnik ten pozostaje w normalnym zakresie lub wzrasta (patrz Tabela 5). Należy jednak zauważyć, że w pewnych postaciach białaczek, a zwłaszcza białaczki szpikowej, gdy glikokalitsina ilość w surowicy mogą wzrastać z powodu nieswoistego odcięciu od powierzchni proteaz płytki glikokalitsina uwalnianych przez niszczenie komórek nowotworowych. Ponieważ produktywna małopłytkowość jest najczęściej tylko jednym z objawów różnych patologii hematologicznych, które powodują supresję serii megakarytocytów, diagnoza choroby podstawowej jest z pewnością ważna.

W leczeniu małopłytkowości amegakaryocytarnej główną metodą jest terapia zastępcza płytkami krwi. Wskazaniem do przetaczania masy płytek krwi jest spadek stężenia płytek krwi poniżej 20 000 pL w połączeniu z postępem zespołu krwotocznego. Bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej transfuzji masy płytkowej jest obecność wybroczynowych krwotoków na skórze twarzy i błony śluzowej jamy ustnej (zagrożenie krwotokiem w mózgu). W celu zapobiegania zespołowi krwotocznemu u pacjentów otrzymujących dużą dawkę polikhemerapii lub u pacjentów poddawanych przeszczepowi szpiku kostnego planowane transfuzje płytek wykonuje się 2-3 razy w tygodniu (6-8 dawek lub 4-6 miliardów komórek na przetoczenie). U pacjentów otrzymujących częste transfuzje płytek krwi, na przykład z chorobą, taką jak niedokrwistość aplastyczna, częściowy wzrost płytek krwi lub aplazja itp., Metodą, która może znacznie zmniejszyć objętość transfuzji płytek krwi, jest dożylne podawanie leków o aktywności antyfibrynolitycznej (transtex). kwas e-aminokapronowy itp.). Oczywiście radykalna i skuteczna metoda

Domem małopłytkowości amegakaryocytarnej jest terapia głównej choroby prowadzącej do niedoboru płytek krwi.

Małopłytkowość spowodowana zwiększonym zniszczeniem / zużyciem płytek krwi

Jak wspomniano powyżej, małopłytkowość, spowodowana zwiększonym zniszczeniem i / lub spożyciem płytek krwi, można podzielić na dwie duże grupy - odporne i nieodporne. Małopłytkowość immunologiczna rozwija się w wyniku produkcji w ciele autoprzeciwciał lub alloprzeciwciał przeciwko płytkom krwi iw wyniku tego przyspieszonego niszczenia płytek uczulanych przeciwciałem w układzie makrofagów śledziony i / lub wątroby [8]. Formy nie-immunologiczne są najczęściej związane ze zwiększonym spożyciem płytek krwi w krwiobiegu z powodu zakrzepicy wewnątrznaczyniowej i agregacji płytek krwi. Jednym z kluczowych objawów zarówno oporności immunologicznej, jak i nieimmunologicznej zakrzepicy-cytopenii, odróżniającej je od produktywnej małopłytkowości, jest normalna, a czasami podwyższona zawartość megakariocytów w szpiku kostnym.

W zależności od patogenezy, tj. mechanizm produkcji przeciwciał przeciwpłytkowych, istnieje kilka form małopłytkowości immunologicznej (patrz tab. 2).

Najbardziej znaną i powszechną chorobą tej grupy jest idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP). Częstość ITP wynosi około 1/10000, natomiast w wieku dorosłym kobiety chorują około 2 razy częściej niż mężczyźni (w dzieciństwie dziewczęta i chłopcy chorują z tą samą częstotliwością) [13,17]. Wcześniej diagnozę ITP uznawano za w dużej mierze diagnozę wykluczającą inne patologie z podobnymi objawami, jednak obecnie uznaje się za udowodnione, że ITP jest patologią autoimmunologiczną i dlatego ta choroba jest często lepiej określana i diagnozowana jako małopłytkowość autoimmunologiczna [1]. Przeciwciała w klasycznej autoimmunologicznej małopłytkowości są wytwarzane przeciwko niezmienionym antygenom płytek, tj. przyczyną ich powstawania nie jest zmiana struktury antygenowej płytek krwi, ale naruszenie tolerancji układu odpornościowego pacjenta na jego własne antygeny. Najczęściej autoprzeciwciała są skierowane przeciwko głównym i najbardziej immunogennym białkom błony komórkowej, HP 11B-111a i HP 1B [15]. Wiele prac opisuje aktywne funkcjonalnie autoprzeciwciała, które mogą hamować lub aktywować płytki krwi. Hamujące autoprzeciwciała są zwykle skierowane przeciwko funkcjonalnie ważnym receptrom płytkowym (SE 11B-111a, HP 1B, receptory kolagenu itp.) I mają zdolność blokowania

Scharakteryzowanie przeciwciał przeciw płytkom krwi

1. Plamka małopłytkowa autoimmunologiczna (autoimmunologiczna) Autoprzeciwciała przeciwko niezmienionym antygenom płytek krwi pacjenta (zwykle GP 11L-111a i GP 1B)

2. Małopłytkowość noworodków przeziębowych Autoprzeciwciała matki z małopłytkowością autoimmunologiczną, przeniknęły do ​​płodu

3. Małopłytkowość haptenu (heteroimmunologiczna) 3.1. Trombocytopenia lecznicza 3.2. Małopłytkowość związane z infekcją wirusową haptenowe autoprzeciwciał przeciwko modyfikowanych lub obce antygeny z przeciwciała płytek powierzchniowych przed kompleksu leku (heparyna, chininy / chinidyny i inne) oraz przeciwciałach płytek wobec antygenów wirusowych unieruchomionymi na płytkach lub przeciwko zmienionych antygenów płytkowych, kompleksów immunologicznych utrwalone na płytkach krwi

4. Małopłytkowość aloimmunologiczna 4.1. Noworodkowa alloimmunizacyjna plamica małopłytkowa 4.2. Oporność na transfuzję płytek krwi 4.3. Posttransfuzja plamica małopłytkowa Aloprzeciwciała przeciwko alloantygenom płytek płodowych lub transfuzji płytek krwi Aloprzeciwciała matki przeniknęły do ​​organizmu płodu. Skierowane na alloantygeny płytek krwi płodu i matki ks Non płytek krwi (zazwyczaj HPA 1a) alloprzeciwciał na antygen dawcy płytek krwi (a) (typowo antygenami N1_A) przeciwciała przeciw HPA 1a alloantygen, reagują krzyżowo z płytek krwi biorcy ujemnej antygenu HPA 1a

Tabela 2. Trombocytopenia immunologiczna.

aktywność receptora. Aktywacja płytek przeciwciał najczęściej wynika z faktu, że przeciwciała może jednocześnie oddziaływać z antygenem ich płytek (CD36, CD9, GP Ilb-IIIa) i receptora Fc i płytek za pośrednictwem tego receptora w celu stymulowania aktywacji i dalsza ich agregacja płytek krwi. Jest oczywiste, że przeciwciała hamujące mogą zwiększać ryzyko zespołu krwotocznego, aktywując - ryzyko rozwoju zakrzepicy wewnątrznaczyniowej.

Autoprzeciwciała reagujące z płytkami krwi są również wykrywane w niektórych innych patologiach autoimmunologicznych, takich jak zespół antyfosfolipidowy, układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów [12]. Obecność takich przeciwciał często koreluje ze zmniejszoną liczbą płytek krwi u tych pacjentów. W związku z tym zakłada się, że w takich przypadkach małopłytkowość rozwija się również poprzez mechanizm autoimmunologiczny charakterystyczny dla ITP. Ponadto, na przykład w zespole antyfosfolipidowym we krwi często wykrywa się przeciwciała, które reagują nie tylko z ujemnie naładowanymi fosfolipidami (kardiolipiną) i β2-glikoproteiną I (białko wiążące fosfolipidy z osocza), ale podobnie jak z ITP, ze specyficznymi antygeny płytkowe - GP IIb-IIIa i GP Ib. Jednak należy pamiętać, że jeśli układową chorobą autoimmunologiczną, na przykład, zespół antyfosfolipidowy, towarzyszy zakrzepicy, zużycie płytek krwi w wyniku wewnątrznaczyniowej skrzepliny może również przyczynić się do rozwoju trombocytopenii.

Jak zauważono powyżej, pojawienie się autoprzeciwciał przeciwko płytkom krwi jest dość powszechne w chorobach limfoproliferacyjnych i chociaż w tych patologiach główną przyczyną zmniejszenia liczby płytek we krwi jest hamowanie megakariocytarnego zarodka szpiku kostnego,

połączenie składnika immunologicznego poprawia małopłytkowość.

Czasami tak zwana trombocytopenia transimmunizacyjna noworodków jest uważana za odrębną formę nozologiczną. Ta patologia występuje u noworodków urodzonych przez matki z małopłytkowością autoimmunologiczną i jest związana z penetracją matczynych autoprzeciwciał do płodu. W przeciwieństwie do małopłytkowości noworodków aloimmunologicznych, przeciwciała nie są wytwarzane ze względu na różnice antygenowe między matką a płytkami krwi płodu i reagują z płytkami matki i dziecka. Głębokość małopłytkowości noworodka zależy od ciężkości choroby u matki. Liczba płytek krwi u dziecka jest zwykle normalizowana kilka tygodni po porodzie.

W odrębnej podgrupie izolowanej małopłytkowości haptenu (heteroimmunologicznej). W tej patologii autoprzeciwciała są produkowane przeciwko zmienionym lub obcym strukturom antygenowym na powierzchni płytek, które pojawiają się, na przykład, w wyniku ekspozycji na leki lub wirusy.

Wytwarzanie przeciwciał haptenowych i małopłytkowość leku są najczęściej powodowane przez leki chininowe / chinidynowe (stosowane również jako dodatki do żywności w napojach takich jak tonik, schweppes, woda sodowa) i heparyna. Wiadomo, że chinina / chinidyna wiąże się z GP Ib, a heparyna z czynnikiem płytkowym IV [3,20]. Powstałe kompleksy białkowe płytek z haptenami lekowymi stymulują tworzenie autoprzeciwciał haptenowych, a następnie trombocytopenię. Trombocytopenia lecznicze są tymczasowe i zwykle znikają po zaprzestaniu leczenia. Wiadomo, że małopłytkowość heparyny jest czasem komplikowana przez rozwój niebezpiecznego

powikłania zakrzepowe - heparynowa cytopenia zakrzepowa związana z zakrzepicą [20]. Zakłada się, że przyczyną zakrzepicy wewnątrznaczyniowej indukowanej heparyną jest interakcja autoprzeciwciał przeciwko kompleksowi heparyna-czynnik płytkowy typu IV z receptorem Fc płytek krwi. Ta interakcja stymuluje aktywację, a następnie wewnątrznaczyniową agregację płytek krwi.

Małopłytkowość płucna związana z infekcją wirusową jest najczęstsza u dzieci. Aż do 2/3 przypadków małopłytkowości u dzieci wiąże się z wcześniejszymi infekcjami wirusowymi, takimi jak ospa wietrzna, odra, zakażenie adenowirusem itp. Lub szczepienia. U większości dzieci małopłytkowość związana z zakażeniem lub szczepieniem jest ostra i ustępuje po kilku tygodniach lub miesiącach. Jednak w 10-20% przypadków małopłytkowość staje się przewlekła. U dorosłych dobrze wiadomo o częstym związku małopłytkowości z zakażeniem wirusem HIV (możliwe jest, że z zakażeniem HIV małopłytkowość jest nie tylko immunologiczna, ale także związana z depresją megakariocytów). Zakłada się, że wirusy mogą zmieniać strukturę antygenową płytek krwi w wyniku interakcji z białkami błonowymi oraz w wyniku niespecyficznego wiązania na powierzchni płytek. W rezultacie może dojść do wytworzenia przeciwciał przeciwko zmienionym antygenom płytek krwi, a po drugie, oddziaływaniu przeciwciał przeciwwirusowych z białkami wirusowymi, które są utrwalone na powierzchni płytek krwi. Wydaje się, że czasami możliwe są reakcje krzyżowe przeciwciał wytworzonych przeciwko wirusowym białkom z niezmienionymi antygenami płytek. Należy jednak zauważyć, że wszystkie te mechanizmy są nadal zasadniczo przypuszczalne, a ich dowód wymaga dalszych badań.

Odrębna grupa składa się z patologii, w których występuje wytwarzanie przeciwciał przeciwko alloantygenom płytek krwi, tj. małopłytkowość alloimmunologiczna.

Gdy alloimmunologiczna małopłytkowość noworodków przeciwciała plamica cal są wytwarzane w wyniku matczynej immunizacji allodeterminant zawartych w płytkach Ojca i dziecka, ale nie na płytkach matki [14]. Aloprzeciwciała powodują rozwój małopłytkowości u płodu, która utrzymuje się u noworodków przez 2-3 tygodnie. po porodzie. Najczęstszą przyczyną alloprzeciwciał produkcyjnych (nawet do 70-80% w populacji Europejskiej) jest niekompatybilny rodzice alloantygeny HPA-1 (ludzkie płytek alloantygen 1) lub PLA według starej klasyfikacji, który przedstawiony jest w dwóch formach allelicznych i NRA1a HPAlb (PLA 1 i PLA2) znamienny tym, że zastąpiono leucynę proliną w 33. pozycji cząsteczki GP IIIa.

Zwykle matka, która jest homozygotyczna wobec rzadszego alloantygenu HPA1b (homozygot HPAb dla populacji europejskich wynosi około 2%) jest immunizowana alloantygenem HPA1 obecnym na płytkach krwi ojca i płodu. Ryzyko alloimmunizacji za pomocą tego mechanizmu jest prawie w 100% związane z obecnością u matki antygenu zgodności tkankowej (HLA-YAZ ^ 52a). Częstość występowania małopłytkowości immunologicznej u noworodków wynosi 1 / 3000-5000 noworodków, a liczba poważnych powikłań, przede wszystkim krwawienia wewnątrzczaszkowego, sięga 20%. Ważne jest, aby zauważyć, że w przeciwieństwie do niekompatybilności z antygenem NI, patologia ta może rozwinąć się już podczas pierwszej ciąży. Rozpoznanie plamki małopłytkowej o charakterze noworodkowym alloimmunologicznym wiąże się z wyjaśnieniem reaktywności przeciwciał z surowicy matki w stosunku do płytek krwi ojca i dziecka oraz typowania rodziców w zależności od alloantigemu płytek krwi.

Zgodnie z mechanizmem alloimmunologicznym pojawia się również rozwój oporności dawców podczas transfuzji płytek krwi. Pomimo faktu, że sprawy te nie należą do korpusu własnych małopłytkowości immunologicznej (transfuzje płytek zostało stwierdzone ze względu na wynikające z małopłytkowością, zwykle niepochodzących odpornościowego), mają wspólny wynik w autoimmunologicznym patologii, w wyniku wielokrotnych szczepień z wielokrotnych transfuzji zaczynają produkować przeciwciała, które nie reagują tylko z płytką dawcy, ale także z płytkami krwi pacjenta. Wiadomym jest, że w rozwoju refrak-ternosti przeciwciała transfuzji płytek często skierowane przeciwko specyficznych alloantygeny tsitarnyh-zakrzepowych i anty-histo-zgodności antygenów [1,4]. W związku z tym ważne jest, aby dobór dawców kompatybilny zarówno trombotsitar NYM i N1_A antygenów, a także dążenie do usunięcia zanieczyszczeń leukocytów z płytek.

Rzadkie patologie alloimmunologiczne obejmują potransfuzyjną plamicę małopłytkową, najpoważniejszy wariant oporności na transfuzje płytek krwi. Choroba ta rozwija się zwykle tydzień po transfuzji płytek krwi i charakteryzuje się głęboką trombocytopenią z krwawieniem, w tym. śródczaszkowy. W większości przypadków osoby, które nie mają alloantygenów (czyli homozygot na rzadszy alloantygen HPA1b) są chore po przetoczeniu płytek dodatnich pod względem HPA1. W prawie wszystkich opisanych przypadkach rozwijała się plamica popranulacyjna u kobiet, które rodziły lub u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali transfuzję płytek krwi, czyli tych, którzy byli już raz immunizowani antygenem HPA1a. Wytwarzanie przeciwciał przeciwko temu antygenowi, które z nieznanych przyczyn nie tylko reaguje z płytkami dawcy, ale także z płytkami krwi pacjenta negatywnymi pod względem HPA1,

Prawda czy pseudo trombocytopenia?

Cześć!
Naprawdę potrzebuję twojej rady. Nazywam się Natalia, mam 52 lata i mam niezrozumiałą sytuację z rozpoznaniem.
Przez kilka lat miałem małą liczbę płytek we krwi, najwcześniejszą analizę przeprowadzono w 2010 r., Nie zwracali na nią wcześniej uwagi.

Badanie krwi z 2010 r., W systemie SI

• Hemoglobina - 134 g / l
• Hematokryt - 38,7%
• Erytrocyty - 4,01 1012 / l
• Wskaźnik koloru - 0,9
• Płytki krwi - 85 10 ^ 9 / l
• Białe krwinki - 3,2 10 ^ 9 / l

Neutrofile:

• Zespół - 2% * 10 ^ 9 / L
• Segment - 45% * 10 ^ 9 / l
• Eozynofile - 3% * 10 ^ 9 / l
• Bazofile - 1% * 10 ^ 9 / l
• Limfocyty - 44% * 10 ^ 9 / l
• Monocyty - 5% * 10 ^ 9 / l
• Szybkość sedymentacji erytrocytów (reakcja) - 4 mm / h

Analiza Invitro, 2015

• Hematokryt - 41,1%
• Hemoglobina - 14,1 g / dL
• Erytrocyty - 4,03 ppm
• MCV (por. Głośność Eritre.) - 102,0 fl
• RDW (shir.edr.eritr.) - 12,4%
• MCH (porównaj Hb) - 35 pg
• MCHC (porównaj Hb w er.) - 34,3 g / dL
• Płytki - 74 000 / μl
• Leukocyty - 4,4 tys. / Μl
• Pasmo neutrofili - 3%
• Segmentowane neutrofile - 42%
• Neutrofile (całkowita liczba) - 45%
• Limfocyty - 45%
• Monocyty - 7%
• Eozynofile - 3%
• Bazofile - 0%
• ESR (według Panchekova) - 4 mm / h

Ostatnie badanie krwi 2 tygodnie temu

• WCB - 4,5 10 ^ 9 / l
• LYM% - 46,8 H%
• MON - 4,9%
• GRA - 48,3 L%
• LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
• MON # - 0,20 10 ^ 9 / l
• GRA # - 2,20 L 10 ^ 9 / l
  
• RBC - 3,68 L 10 ^ 12 / l
• HGB - 135 g / l
• HCT - 0,383 ll / l
• MCV - 104 H f1
• MCH - 36,7 Hg
• MCHC - 353 Hg / l
• RDW -13,9%
  
• PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
• MPV - 7,9 f1
• PCT - 0,860 10 ^ -2 / l
• PDW - 13,2%

Siniaki, krwawienie i wysypka nie. Badanie CT wykazało brak zmian patologicznych w narządach klatki piersiowej.

• Mammografia jest normalna.
• Przeciwciała przeciwko tiroperoksydom - 0,2 U / ml (granice 0,00 - 5,61)
• Hormon stymulujący tarczycę - 3, 34 μIU / ml (0.34 - 5.60)
• T4 free - 0,86 ng / dl (0,61 - 1,37)

USG jamy brzusznej:
Zazwyczaj śledziona, wielkość nie wzrasta.
Wątroba: wymiary nie powiększone, nie wykryto żadnych zmian.
Ultradźwięki - oznaki rozlanych zmian w wątrobie i trzustce.

Biochemia krwi:
Mocznik - 4,0 mmol / l
Kreatynina - 77,0 μmol / L
Bilirubina całkowita - 13,5 μmol / l
Żelazo - 18,4 μmol / l
Aminotransferaza alaninowa - 29,1 U / l
Aminotransferaza asparaginianowa - 29,1 U / l
Glukoza - 5,38 mmol / l
Hormony i markery nowotworowe:
Witamina B12 - 333,0 pg / ml
Kwas foliowy - 6,88 ng / ml

Od początku 2015 obserwowano hematolog, potraktowano przebiegu witaminy iniekcji tabletek B12 i kwasu foliowego w leczeniu płytek nie zostanie zwiększona. Tygodnia wykonane nakłucie mostka i przeciwciała do płytek, małopłytkowość odpornościowy nie potwierdzono, poziom przeciwciał trombotsitoassotsiirovannyh - 200% poziomu kontrolnego rozpuszczalnego glikokalitsina - 0,8 g / ml, 40%.
Na rękach nie ma żadnych morfogramów, powiedzieli, że nie ma żadnych zmian.
Nie ma też żadnej diagnozy, powiedzieli, żeby kontynuować badanie.
W związku z tym proszę o porady dotyczące mojej diagnozy.

Glikokalicyna co to jest

Idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP) - odporny krwotocznej choroby spowodowane niedoborem ilościowego hemostazy płytek krwi i charakteryzuje się spadkiem liczby płytek krwi obwodowej przy podwyższonym lub normalnej ilości megakariocytów w szpiku kostnego.

Objawy idiopatycznej plamicy trombotsitopeniche- nia opisano Hipokratesa i 1735 Verlgofa przydzielone ITP jako niezależne jednostki chorobowej i opisano jako „choroba dropiatego krwawienia” u młodych mężczyzn. Verlgof opisał również przypadki spontanicznego całkowitego wyzdrowienia. Znacznie później okazało się, że przyczyną zespołu krwotoczną w tej chorobie - zmniejszenie liczby płytek krwi krążącej.

Zgodnie z małopłytkowością sobie sytuację, w której liczba komórek płytek krwi poniżej 109 150x / l małopłytkowością, może być ze względu na niewystarczającą tworzenia płytek krwi w szpiku kostnym, zwiększonego zużycia i zniszczenia. Ta ostatnia jest najczęstszą przyczyną patogenezy małopłytkowości. W większości przypadków nabyta trombocytopenia. Jednakże, nie jest mała grupa dziedzicznej się małopłytkowość związaną z funkcjonalny niedobór płytek krwi (thrombocytopathia), co prowadzi do skrócenia ich życia. Wśród nabytej małopłytkowości wyodrębnia immunologicznych i nieimmunologicznym form, na przykład, mechaniczny uraz płytek po naczyniak, hamowanie komórek szpikowych w niedokrwistości aplastycznej, szpiku kostnego masowej wymiany guz hematologicznych nowotworów, zwiększone zużycie płytek w DIC, witaminy B12 i kwasu foliowego, wpływ leków i wirusy. Większość nabytej trombocytopenii jest odporna, mogą być objawowe lub pierwotne, tj. stanowią niezależną chorobę. Najnowszy Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, zatwierdziła nazwę „samoistna plamica”, który zastępuje szereg znanych kategoriach: „choroba Verlgofa”, „Essential małopłytkowość” i inne.

W zależności od mechanizmu wytwarzania przeciwciał przeciw płytkom u dzieci rozróżnia się następujące formy małopłytkowości immunologicznej.

• Isoimmune / alloimmune form. Etiopatogeneza tej postaci jest w dużej mierze identyczna z etiopatogenezą choroby hemolitycznej noworodka, ale niezgodność i konflikt immunologiczny dotyczą antygenów płytek uzyskanych przez dziecko od ojca i nieobecnych u matki. Aloprzeciwciała powodują małopłytkowość u płodu, która utrzymuje się u noworodka przez 2-3 tygodnie. W starszym wieku tego rodzaju konflikt immunologiczny może być spowodowany transfuzją krwi. Wariacją konfliktu izoimmunologicznego jest wytwarzanie izoprzeciwciał przeciwko płytkom płodu lub dawcy u pacjentów z trombastenią Glantsmanna, chorobą Bernarda-Souliera.

• Transimmune formie. Przenoszenie przez łożysko przeciwciał przeciwpłytkowych od matki z małopłytkowością autoimmunologiczną.

• Postać heteroimmunologiczna wiąże się z tworzeniem przeciwciał w odpowiedzi na zmiany w strukturze antygenowej płytek krwi. Typ Hapten.

• Forma autoimmunologiczna. Tworzenie przeciwciał na niezmienionych płytkach krwi.

Płytki krwi są komórkami pozbawionymi jądra, które powstają przez oddzielenie fragmentów cytoplazmy od megakariocytów w szpiku kostnym. Liczba płytek krwi obwodowej zdrowej osoby waha się między 150-400 × 109 / i. Żywotność płytek krwi wynosi 7-10 dni. Płytki krwi odgrywają ogromną rolę w hemostazie ze względu na następujące funkcje:

• Angiotroficzny. Płytki utrzymuje odżywianie i funkcji komórek śródbłonka przez „nadawać” cytoplazmie, wzmocnienie ściany naczynia, zapobiega wydostawaniu się erytrocytów przez nieuszkodzonej ściany naczyń i zwiększenie odporności na mikronaczynia ściany travmatiza- nia z zewnątrz, a zwiększone ciśnienie wewnątrznaczyniowe. Około 15% krążących płytek krwi jest codziennie spożywanych w ramach tej funkcji.

• Klej. Płytki krwi przyklejają się do miejsca uszkodzenia ściany naczyniowej.

• Agregacja. Płytki sklejają się i tworzy się pierwotny skrzep krwi.

• Udział w koagulacyjnej hemostazie (izolowany jest czynnik płytkowy).

• Skurcz naczyń krwionośnych poprzez izolację substancji wazoaktywnych.

• Udział w wycofywaniu się skrzepu krwi itd. Dlatego zmniejszenie liczby płytek krwi, a co za tym idzie ich brak wykonywania swoich funkcji, prowadzi przede wszystkim do rozwoju zespołu krwotocznego.

ITP jest chorobą, która najczęściej (w 40% przypadków) prowadzi do rozwoju zespołu krwotocznego.

Epidemiologia

Wskaźnik zapadalności wynosi około 4,5 przypadków na 100 000 populacji dzieci. W młodym wieku dziewczynki i chłopcy chorują z tą samą częstotliwością, podczas gdy w wieku 10 lat dziewczynki chorują 2-3 razy częściej. Szczytowa zachorowalność występuje w wieku 2-6 lat. Również zaznaczone i sezonowe wybuchy choroby w okresie jesienno-zimowym.

Etiologia

Specyficzny czynnik etiologiczny, jak sama nazwa wskazuje, jest nieznany. Autoimmunizacji przeciwko własnym płytek mogą wystąpić pod wpływem wielu czynników: przekazywane zakażeń wirusowych (w większości), szczepień profilaktycznych, psychicznego i fizycznego urazu, hipotermia, zatrucia, alergiczne i stanów wstrząsu, promieniowanie otrzymujących leki - tj wszystkie przyczyny, które mogą powodować zmiany w układzie odpornościowym. Szczególną rolę w powstawaniu procesu autoimmunologicznego usuwa wirusy, infekcje, które często poprzedza rozwój ostrej ITP u dzieci. Z reguły 80% ostrego ITP jest związane z infekcją wirusową, która została przeprowadzona 1-3 tygodnie przed wystąpieniem choroby. Najczęstsze infekcje układu oddechowego i choroby powodowane przez specyficznych patogenów - odra, różyczka, ospa wietrzna, opryszczka, mononukleozę zakaźną. Wiadomo, że niektóre wirusy mogą bezpośrednio infekować komórki szpiku kostnego, prowadząc do ich zniszczenia. Ponadto, wirusy mogą spowodować indukcję odpowiedzi autoimmunologicznej, ze względu na podobieństwo z wirusami i płytek krwi (mimika cząsteczkowej), zaburzenia odpowiedzi immunologicznej gospodarza zmian endogenne antygeny. Przeciwciała wytwarzane w odpowiedzi na infekcję wirusową mogą reagować krzyżowo z miejscami antygenowymi normalnie obecnymi na płytkach krwi. Niemniej jednak, w wyniku działania wirusa, zmienność antygenowa leku lub szczepionki mogą występować strukturę płytkową, w której jest on zniszczeniu komórek układu monocytów i makrofagów. W literaturze ta postać małopłytkowości jest często opisywana jako heteroimmunologiczna. Rola w rozwoju ITP również przypisać dziedzicznej predyspozycji, a mianowicie jakość niższości płytek.

Patogeneza

Głównym składnikiem patogenezy jest zwiększone niszczenie autoprzeciwciał obciążonych płytkami przez komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego. Jednocześnie czas życia płytek krwi skraca się do kilku godzin zamiast 7-10 dni. W większości przypadków liczba płytek wytworzonych w jednostce czasu znacznie wzrasta (2-6 razy w porównaniu z normą). Towarzyszy temu wzrost liczby megakariocytów w szpiku kostnym, co jest związane ze wzrostem liczby trombopoetyny w odpowiedzi na trombocytopenię. Podstawą ITP jest rozkład tolerancji immunologicznej na własny antygen płytkowy i, odpowiednio, rozwój autoprzeciwciał na niezmienionych płytkach krwi. Główna rola w patogenezie ITP należy do przeciwciał należących do klasy IgG. W przypadku konfliktu autoimmunologicznego ilość IgG na płytkę krwi jest około 200 razy większa niż liczba cząsteczek IgG na powierzchni płytek zdrowego dziecka. Podczas okresu zaostrzenia zwiększa się liczba IgG związanych z powierzchnią płytek krwi. Ponadto immunoglobuliny innych klas, IgM i IgA, mogą również posiadać właściwości przeciwpłytkowe przeciwciała. U dzieci z ostrym ITP autoprzeciwciała IgM związane z trombocytami występują w 62% przypadków, co zwykle wiąże się z wcześniejszą infekcją wirusową. Stwierdzono, że najczęściej dwa przeciwciała skierowane przeciwko antygenom błony płytek - kompleksów glikoproteiny Ilb / IIIa i Ib / IX / V, co ma negatywny wpływ na aktywność funkcjonalną płytek krwi, w szczególności w adhezji i agregacji. Często u pacjentów z wysokim przeciwciał anty-płytek definiują wysokie miano krążących kompleksów immunologicznych, które przyczyniają się do wykorzystania płytek jednojądrowych fagocytów system śledziony, wątroby i szpiku kostnego. Składniki układu dopełniacza mogą również uczestniczyć w patogenezie ITP (bezpośrednie oddziaływanie składnika NW dopełniacza z błoną płytkową lub przez aktywację makrofagów). U pacjentów z ITP obserwuje się hiperplazję kiełków megakariocytowych w szpiku kostnym. Jednakże, w pewnych przypadkach, szczególnie ciężkich punktów rozrywania dojrzewania i uwalnianie płytek krwi w szpiku kostnym, co tłumaczy zorientowane antimegakariotsitarnoy przeciwpłytkowe przeciwciała ze względu na obecność wspólnych determinant antygenowych. Patogeneza zespołu krwotocznego u pacjentów z ITP jest spowodowana niższością ilościową i jakościową hemostazy płytek krwi. Znaczące zmiany zachodzą w ścianie naczynia. Po pierwsze, ITP zmniejsza płytkowy czynnik wzrostu, który stymuluje proliferację komórek śródbłonka. Po drugie, ze względu na powszechność antygenowych struktur płytek krwi i komórek śródbłonka, komórki śródbłonka są niszczone przez działanie przeciwciał przeciw płytkom, co nasila kliniczne objawy zespołu krwotocznego.

Klasyfikacja

W trakcie kursu występują dwie formy ITP - ostra (80-90% przypadków, czas trwania choroby do 6 miesięcy) i przewlekła (10-20% przypadków, czas trwania choroby - ponad 6 miesięcy). Postać przewlekła z kolei dzieli się na następujące opcje: z rzadkimi nawrotami, z częstymi nawrotami, z ciągłym nawracaniem. Istnieją następujące okresy: zaostrzenie choroby (kryzys krwotoczny), kliniczną remisję (brak objawów klinicznych zespołu krwotocznego w przetrwałym trombocytopenia), klinicznej i hematologicznej remisji (normalizacja liczby płytek krwi). Izolacja form immunologicznych i nieimmunologicznych jest niepraktyczna, ponieważ udowodniono, że we wszystkich przypadkach ITP opiera się na procesie immunologicznym i ta choroba jest zawsze nabywana. Zgodnie z cechami obrazu klinicznego wyróżnia się "suchą" (tylko zespół krwotocznej skóry) i "mokrą" (krwotoczny zespół krwotoczny skóry i krwawienie błon śluzowych).

Obraz kliniczny

W większości przypadków choroba zaczyna się ostro, z nagłym wystąpieniem zespołu krwotocznego 2-3 tygodnie po zakażeniu wirusowym lub szczepieniu. Przewlekła plama z reguły zaczyna się stopniowo, nie ma wyraźnego związku z infekcją wirusową lub innym czynnikiem prowokującym. Zwiększone krwawienie u tych dzieci odnotowano na długo przed hospitalizacją. Objawy kliniczne choroby są bardzo zróżnicowane i zależą od liczby płytek we krwi obwodowej. Zmniejszenie liczby płytek krwi o mniej niż 1 GdX 109 / l jest praktycznie znaczące, chociaż krwawienie występuje, gdy zmniejsza się do mniej niż 50 x 109 / l, a zagrożenie szczególnie poważnymi krwotokami występuje, gdy liczba płytek krwi jest poniżej 30x109 / l.

Zespół krwotoczny występuje w krwawieniu z widocznymi plamkami lub mikrokrążeniem.

Objawy krwotoczne w zespole krwotocznym mają wiele cech.

• Wysypka ma charakter polimorficzny. W tym samym czasie może być inne cechy morfologiczne: wybroczyn (diapedetic krwawienie ze względu na zwiększoną przepuszczalnością naczyń, zazwyczaj pojawiają się spontanicznie, różne wielkości i kształtu) wybroczyny 0,5-10 cm średnicy wynikające ze zwiększonej kruchości naczyń.

• Polichromia - różne kolory elementów od jasnoczerwonej do żółto-zielonej - zależy od czasu pojawienia się.

• Brak "ulubionej lokalizacji".

• Nie ma tendencji do łączenia się elementów. Wysypka krwotoczna często znajduje się na kończynach i tułowiu, zwłaszcza na przedniej powierzchni, tj. w miejscach bardziej podatnych na zranienia. Jednocześnie występuje rozbieżność między siłą efektu traumatycznego a nasileniem zespołu krwotocznego. Aktywność fizyczna i manipulacje medyczne prowadzą do zwiększonego zespołu krwotocznego. U niektórych pacjentów liczba zmian jest tak duża, że ​​skóra staje się podobna do skóry lamparta. Zidentyfikuj pozytywne próbki naczyniowe. Wysypki można również zlokalizować na twarzy, na błonach śluzowych jamy ustnej, w oczach. Pojawienie się krwawienia w głowie jest poważnym objawem, który pośrednio wskazuje na możliwość krwotoku w mózgu.

Jednym z ważnych objawów charakterystycznych dla "mokrej" plamici jest krwawienie z błon śluzowych i narządów wewnętrznych. Najczęstsze są obfite krwawienia z nosa, często prowadzące do rozwoju anemii u pacjentów. Szczególnie obfite krwawienia z nosa występują u dzieci z rozszerzonymi naczyniami splotu Kisselbacha. Krwawe wymioty są wtórne z powodu spożycia krwi w krwawieniach z nosa, jednak niektóre dzieci mogą krwawić z przewodu pokarmowego. W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego i nosa obserwuje się czarne zabarwienie stolca, a krwawienie z jelit może być zmieszane z czerwoną krwią. Dość często, dzieci z mechanicznym oczyszczaniem zębów rozwijają krwawienie z dziąseł, a po interwencji krwawienie z otworu wyjętego zęba może trwać od kilku godzin do kilku dni, ale po zatrzymaniu z reguły nie wznawia. W siatkówce mogą pojawić się krwotoki, które w ciężkich przypadkach prowadzą do utraty wzroku. Rzadko u dzieci, krwiomocz pojawia się w wyniku krwawienia nerkowego. Najcięższe i długotrwałe krwawienie u dziewcząt - meno - i krwotok. Metrorrhagies trwają z reguły przez długi czas (2-4 tygodnie) i prawie się nie zatrzymują. Opisano przypadki krwawych łez, krwawego potu, krwawienie z uszu pacjentów z ITP. Najpoważniejszym powikłaniem ITP jest krwotok mózgowy (u 1-2% pacjentów), który jest główną przyczyną śmierci u pacjentów z ITP. Kliniczny obraz krwotoku w mózgu zależy od procesu lokalizacji, ale istnieje kilka typowych objawów: ból głowy, zawroty głowy, drgawki, śpiączka lub otępienie, wymioty, objawy meningalne, ogniskowe objawy neurologiczne.

Wzrost wielkości wątroby, śledziony i węzłów chłonnych nie jest typowy dla ITP. Temperatura ciała u dzieci z ITP jest prawidłowa, objawy zatrucia są nieobecne.

Prognoza

W 75% przypadków liczba płytek krwi normalizuje się w ciągu 2-8 tygodni od wystąpienia choroby bez konkretnej terapii (u 50-65% pacjentów po 4 tygodniach). U 15-20% dzieci powrót do zdrowia następuje w ciągu 6 miesięcy w wyniku leczenia. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby przewlekłej zwiększa się w następujących przypadkach: w przypadku braku związku z infekcją wirusową lub szczepieniem, z czasem trwania choroby przekraczającym 2-4 tygodnie przed rozpoznaniem, z liczbą płytek mniejszą niż 50 × 109 / I, jeśli dziecko jest kobietą jeśli wiek jest starszy niż 10 lat, w obecności przewlekłych ognisk infekcji. Częstość występowania poważnych powikłań, takich jak krwotok śródczaszkowy, wzrasta do 3,3-5%. U 10-30% dzieci z przewlekłym ITP, spontaniczna remisja może wystąpić kilka miesięcy lub lat po postawieniu diagnozy.

Diagnostyka

Obecnie niemożliwe jest zdiagnozowanie ITP tylko przez obecność trombocytopenii bez określania jej przyczyn. U 4% dzieci małopłytkowość autoimmunologiczna wydaje się być atypową manifestacją innej choroby (SLE, zespół mielodysplastyczny itp.). Rozpoznanie opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym, anamnestycznych danych i wynikach badań laboratoryjnych.

Przeprowadzić następujące testy laboratoryjne.

• Morfologia krwi z liczbą płytek krwi. W większości przypadków izolowana trombocytopenia jest wykrywana aż do całkowitego zniknięcia płytek krwi bez zmiany liczby i morfologii erytrocytów i leukocytów. Być może zmniejszenie ilości hemoglobiny i czerwonych krwinek, co tłumaczy się krwotoczną postacią niedokrwistości. Komórki plazmatyczne i eozynofile można wykryć w wyniku infekcji wirusowej i konfliktu immunologicznego.

• Przebicie szpiku kostnego. Charakterystyczna jest zwiększona lub (rzadziej) normalna liczba megakariocytów (zwykle 1 megakariocyt na 500 myelokariocytów), wiele młodych form. Często nie ma płytek wokół takich megakariocytów. Wynika to nie z naruszenia formacji płytek krwi, ale z faktu, że szybko dostają się one do krwioobiegu lub są szybko niszczone w szpiku kostnym. Czasami w szpiku kostnym stwierdza się podrażnienie erytrocytów związane z krwawieniem.

• Analiza moczu (zmiany wykryte tylko w przypadku krwiomoczu).

• Oznaczanie przeciwciał związanych z płytkami krwi (wykrywa się je w 50-80% przypadków).

• Test do oznaczania poziomu glikokalicyny w osoczu; glikokalycyna jest produktem proteolizy glikoprotein błony komórkowej, zwiększony poziom glikokalicyny wskazuje na zwiększone zniszczenie płytek krwi; niskie poziomy są oznaką słabej produkcji płytek krwi w szpiku kostnym. Dodatkowe badania laboratoryjne: analiza biochemiczna krwi; oznaczanie czynnika przeciwjądrowego; oznaczanie immunoglobulin w surowicy; badanie hormonów tarczycy; badania nad HIV i innymi infekcjami wirusowymi; RTG klatki piersiowej; USG jamy brzusznej;

• koagulogram (zwykle normalny);

• badanie funkcjonalnej aktywności płytek krwi;

• określenie czasu krwawienia (rozszerzonego);

• retrakcja skrzepu krwi (zmniejszona).

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową ITP przeprowadza się przede wszystkim w tych chorobach, które charakteryzują się tym samym rodzajem krwawienia jak w przypadku ITP, tj. dostrzeżony. Ta grupa chorób obejmuje trombocytopatię i wszystkie stany trombocytów:

dziedziczne formy małopłytkowości;

wtórna małopłytkowość autoimmunologiczna (w przypadku guzów litych, różnych chorób limfoproliferacyjnych, odpornościowych i zakaźnych); trombocytopenia;

koagulopatia konsumpcyjna (DIC, zespół hemolityczno-mocznicowy, plamica zakrzepowa z małopłytkowością);

choroby układu krwi (niedokrwistość aplastyczna, hemoblastoza, niedokrwistość z niedoborem B, 2);

małopłytkowość redystrybucyjna z nadciśnieniem wrotnym i innymi chorobami związanymi z nadwrażliwością;

małopłytkowość w wrodzonych anomaliach naczyniowych; toksyczna i toksyczno-alergiczna trombocytopenia (inwazja robaków, zatrucie, zaburzenia metaboliczne w mocznicy, śpiączka wątrobowa); cykliczna małopłytkowość;

małopłytkowość noworodków (formy allo-, izo- i transimmunizacyjne); • plamica po transfuzji.

Ostatnim miejscem w diagnostyce różnicowej powinna być choroba z towarzyszącym zespołem krwotocznym, ale z innym typem krwawienia (hemofilia, krwotoczne zapalenie naczyń). Co do zasady diagnoza różnicowa z tymi chorobami występuje na poziomie badania klinicznego pacjenta, a przy uzyskiwaniu danych z badania laboratoryjnego nie jest już decydująca.

Leczenie

Wybór leczenia zależy od nasilenia objawów zespołu krwotocznego.

Dzieci z ciężkim, zagrażającym życiu krwawieniem, niezależnie od liczby płytek krwi, a także dzieci z małopłytkowością mniejszą niż 20 × 109 / li krwawieniem z błon śluzowych są hospitalizowane.

Kompleksowe leczenie pacjentów z ITP zapewnia ulgę w zespole krwotocznym, identyfikację i leczenie powiązanych chorób, wpływ na proces immunopatologiczny. Ponieważ podstawą patogenezy jest zniszczenie autoprzeciwciał obciążonych płytkami przez komórki układu siateczkowo-histiocytarnego, główne cele leczenia powinny być następujące:

• zmniejszenie produkcji autoprzeciwciał;

• upośledzone wiązanie autoprzeciwciał z płytkami krwi;

• eliminacja zniszczenia przeciwciał uwrażliwionych na płytki krwi przez komórki układu siateczkowo-histiocytowego.

Ostra idiopatyczna plamica małopłytkowa, "sucha postać"

Z reguły nie przeprowadza się swoistego leczenia w tej grupie pacjentów, ponieważ często dochodzi do samoistnego powrotu do zdrowia; wykonuj tylko dynamiczną obserwację. Pacjentom przepisuje się pełną, odpowiednią do wieku żywność, z wyjątkiem obligatoryjnych alergenów. Tryb przewiduje ograniczenie traumatycznych gier i działań. Leżanka jest konieczna tylko w przypadku silnego krwawienia. Używanie leków wzmacniających ścianę naczyń krwionośnych, witamin nie ma znaczenia. Możliwe jest przeprowadzenie niespecyficznej terapii objawowej. Przypisać angioprotektory [etamzilat (ditsinon *) 5 mg Dggsut)], inhibitory fibrynolizy (kwas aminokapronowy 50-100 mg / kg lub 5% kroplówka dożylna wewnątrz, 10-15 ml / kg). Należy pamiętać, że w przypadku krwawienia nerkowego, powołanie inhibitorów fibrynolizy jest przeciwwskazane! W przypadkach, gdy istnieje wysokie ryzyko krwawienia (wysypki krwotoczne na błonie śluzowej jamy ustnej, krwotok spojówkowy, obfite wysypki na twarzy, ryzyko krwotoku śródczaszkowego, zwiększenie liczby wysypek skórnych podczas procesu obserwacji), zaleca się podawanie prednizonu w dawce dziennej 2 mg / kg w ciągu 2-3 tygodni. Utrzymując zespół krwotoczny, schemat konkretnej terapii dobierany jest indywidualnie w każdym konkretnym przypadku.

Ostra idiopatyczna plamica małopłytkowa, "mokra postać"

Najczęściej w tej grupie pacjentów prednizon przepisywany jest w dawce dziennej 2 mg / kg (nie więcej niż 100 mg) przez 21 dni, a następnie stopniowo wycofuje się (5-10 mg przez 3 dni). Wskazane jest, aby prednizolon uwzględniał dzienny rytm wydzielania ACTH przez przysadkę i glukokortykoidy przez nadnercza (dawki 2/3 podaje się rano). W przypadku wyraźnego zespołu krwotocznego podczas kryzysu dawkę prednizolonu można zwiększyć do 3-8 mg DGhsut) przez kilka dni, a następnie przenieść do standardowej dawki 2 mg / kg. Czasami w takich przypadkach duże dawki glukokortykoidów są przepisywane pozajelitowo: metyloprednizolon 10-30 mg Dggsut) przez 3-7 dni, a następnie szybkie wycofanie. W przypadku braku całkowitej odpowiedzi hematologicznej podczas standardowego przebiegu glikokortykosteroidów, wycofanie prednizolonu przeprowadza się przerywanym kursem co drugi dzień, 5 mg po przerwie. Glukokortykoidy hamują fagocytozę, zakłócają produkcję przeciwciał, hamują wiązanie przeciwciał z antygenem. Dlatego stosowanie glikokortykosteroidów (szczególnie w wysokich dawkach) pozwala dość szybko zatrzymać zespół krwotoczny, a przeważająca liczba pacjentów pod koniec pierwszego tygodnia odnotowuje wzrost liczby płytek krwi.

Alternatywą dla terapii hormonalnej we wszystkich przypadkach ostrego ITP jest normalna normalna ludzka immunoglobulina do podawania dożylnego (określana dalej jako immunoglobulina) - lek o normalnej swoistej IgG. Ostatnio ten lek (ze względu na nowoczesny sprzęt oddziałów hematologicznych) zajął wiodące miejsce w leczeniu ITP, nawet "suche" formy, co pozwala zminimalizować pobyt pacjenta w klinice. Głównym mechanizmem działania immunoglobuliny jest odwracalna blokada receptorów Fc w komórkach układu makrofagów, co zapobiega dalszemu wiązaniu się autoprzeciwciał na płytkach krwi i zapobiega ich śmierci. Immunoglobulinę przepisuje się w dawce 1 g / kg. Zwykle wpływ na podawanie obserwuje się podczas pierwszych 36 godzin, co jest szczególnie ważne w rozwoju stanów zagrażających życiu. Dobry efekt uzyskuje się przy skojarzonym stosowaniu prednizolonu i immunoglobuliny. Główną wadą tej metody leczenia jest jej wysoki koszt i przejściowy wpływ na leczenie przewlekłych postaci ITP. Z reguły w przypadku braku działania w ciągu 48 godzin po podaniu immunoglobuliny zaleca się leczenie hormonalne. Całkowitą remisję hematologiczną odnotowano u 60-65% pacjentów. W leczeniu dzieci zaleca się stosowanie leków o dominującej zawartości przeciwciał klasy IgG (intraglobin *, oktagam *), nie zaleca się stosowania pentaglobiny *, ponieważ jest ona wzbogacona przeciwciałami klasy IgM, które indukują odpowiedź immunologiczną.

Splenektomia w ostrym ITP jest niezwykle rzadka, tylko w przypadkach krwotoków i krwawień, które zagrażają życiu dziecka niepowodzeniem w leczeniu zachowawczym.

Jako leczenie w nagłych wypadkach w przypadku ciężkiego, zagrażającego życiu krwawienia, możliwe jest stosowanie dużych dawek glukokortykoidów pozajelitowo [metyloprednizolon 30 mg Dggsut] przez 3 dni], immunoglobuliny dożylnie (w monoterapii lub w skojarzeniu z glukokortykoidami), a także terapia zastępcza masą płytek krwi. W innych przypadkach stosowanie masy płytek krwi w ITP jest przeciwwskazane, ponieważ prowadzi to do gwałtownego wzrostu tworzenia przeciwciał przeciw płytkom.

Lokalne leki są aktywnie stosowane w celu zatrzymania krwawienia - hemostatyczna gąbka, tampony zwilżone kroplami zwężającymi naczynia krwionośne lub dikinon * (w przypadku krwawienia z nosa), płukanie jamy ustnej roztworem kwasu aminokapronowego itp.

Przewlekła idiopatyczna plamica małopłytkowa

W przypadku krwawienia lub masywnego krwotoku leczenie pacjentów jest takie samo jak w przypadku "mokrej" postaci ostrego ITP: podawanie glukokortykoidów lub immunoglobuliny w celu zatrzymania krwawienia. Glikokortykoidy tylko w 30% przypadków prowadzą do całkowitej odpowiedzi hematologicznej. Wielu pacjentów przez długi czas stosuje stałą terapię podtrzymującą hormon, co prowadzi do rozwoju różnych działań niepożądanych.

Terapia immunoglobulinami w przewlekłym ITP jest nieskuteczna.

Wybór terapii u pacjentów opornych na hormony zależy od możliwości kliniki.

W ostatnich latach najczęstszą metodą leczenia w naszym kraju jest stosowanie leków interferon alfa-2 (reaferon *, intron A *, roferon-A *), który jest aktywnym fizjologicznym regulatorem. Podstawą mechanizmu działania leku jest zahamowanie wytwarzania autoprzeciwciał z powodu hamującego działania interferonu na wytwarzanie immunoglobulin przez limfocyty B. Preparaty interferonu wstrzykuje się podskórnie lub domięśniowo, 1-3 miliony jm 3 razy w tygodniu. Minimalny czas trwania kursu wynosi 1,5 miesiąca. Jeśli po 1,5 miesiącu nie będzie reakcji, terapia zostanie anulowana, a jeśli wystąpi efekt, leczenie będzie kontynuowane przez okres do 3 miesięcy, a następnie zostanie przerwane lub kontynuowane w dawce podtrzymującej 1-2 razy w tygodniu. Czas trwania leczenia podtrzymującego nie jest ograniczony. Możliwe jest prowadzenie powtarzających się kursów w przypadku nawrotu choroby. Zwiększenie liczby płytek krwi występuje częściej w dniach 7-9 od rozpoczęcia leczenia. Remisja kliniczna i hematologiczna osiąga 50-60% dzieci. Podczas leczenia obserwuje się spadek poziomu przeciwciał związanych z trombocytami. Niestety, dość często obserwuje się rozwój skutków ubocznych w postaci gorączki, dreszczy, bólu mięśni i stawów. Opisano przypadki wytwarzania przeciwciał przeciwko interferonowi, prowadzące do braku efektu terapeutycznego.

W leczeniu ostrego i przewlekłego ITP (u pacjentów Rh-dodatnich) immunoglobulina anty-O była z powodzeniem stosowana w ostatnich latach. Mechanizm działania leku jest podobny do immunoglobuliny. Istnieje blokada receptorów makrofagowych Fc przez erytrocyty obciążone przeciwciałami. Optymalna dawka kursu wynosi 50 μg / kg. Być może pojedyncze wstrzyknięcie całej dawki dożylnie lub podanie frakcyjne (dożylnie lub domięśniowo) w ciągu 2-5 dni. Zwiększenie liczby płytek dociera do 2-8-dniowego leczenia. Czas trwania odpowiedzi po podaniu leku wynosi średnio 5 tygodni. Zwiększenie liczby płytek krwi u pacjentów otrzymujących anty-O-immunoglobulinę jest wolniejsze niż po infuzji immunoglobulin, dlatego nie zaleca się stosowania jej w krwawieniu zagrażającym życiu. Dobrą odpowiedź stwierdzono u dzieci z przewlekłą ITP (70%). W porównaniu z immunoglobuliną koszt tego leku jest niski. Głównym skutkiem ubocznym jest przejściowa niedokrwistość hemolityczna.

Do leczenia opornych na hormony postaci ITP stosuje się danazol (danol *), który jest syntetycznym androgenem. Wiadomo, że męskie hormony płciowe hamują proces autoimmunologiczny, ale ze względu na wyraźny efekt wirylizacji, stosowanie tych leków było ograniczone. Danazol ma minimalny efekt wirylizacji. Mechanizm działania tego leku jest związany z modulacją ekspresji receptorów Fc na jednojądrzastych fagocytach, co zapobiega niszczeniu przeciwciał obciążonych płytkami przez komórki układu makrofagów. Danazol wykazuje synergizm w odniesieniu do glikokortykosteroidów, zwiększa dostęp do tkanek, co umożliwia jednoczesne stosowanie danazolu i glukokortykoidów, a nawet zmniejsza dawkę glukokortykoidów. Poziom przeciwciał nie zmienia się podczas przyjmowania danazolu; Sugeruje to, że wzrost liczby płytek krwi wiąże się ze spadkiem intensywności ich niszczenia. Skuteczność tego leku wynosi 30-80%. Wzrost liczby płytek krwi obserwuje się w 2-4 tygodniu od rozpoczęcia leczenia. Powtarzające się kursy również wykazały ich skuteczność. Lek jest przepisywany w kapsułkach w dawce 10-20 mg Dhgsut) przez 3 miesiące lub dłużej, a następnie stopniowo wycofuje się. Danazol jest lekiem z wyboru u dziewcząt z przewlekłą chorobą ITP, cierpiących na ciężkie nawracające krwawienia z macicy. Lek jest dobrze tolerowany przez pacjentów i może być stosowany przez długi czas. Skutki uboczne są zwykle związane z niewłaściwą selekcją dawki, częściej pojawiają się objawy wirylizacji (zwiększona tłusta skóra, nadmierne owłosienie, zgrubienie głosu i obfite pocenie się). Efekty uboczne znikają po wycofaniu leku.