Współczesne zasady farmakoterapii cukrzycy

Analizy

Autor: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Państwowa Instytucja Centrum Badań Endokrynologicznych Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych

Diagnoza i klasyfikacja

Rozpoznanie cukrzycy odpowiada poziomowi glukozy na czczo powyżej 7,0 mmol / l w osoczu żylnym (6,1 - w całej krwi włośniczkowej) lub powyżej 11,1 mmol / l 2 godziny po podaniu 75 g glukozy lub powyżej 11,1 mmol / l przez losowe oznaczanie. Rozpoznanie cukrzycy u osób bez objawów nigdy nie powinno być dokonywane na podstawie stwierdzonej niegdyś nieprawidłowej wartości glukozy.

Obecnie przyjmuje się tak zwaną klasyfikację etiologiczną cukrzycy i innych zaburzeń glikemicznych.

Typ 1 (ze względu na zniszczenie komórek β, zwykle prowadzące do bezwzględnego niedoboru insuliny):

Typ 2 (zakres może wahać się od częstości występowania insulinooporności z względnym niedoborem insuliny do częstości występowania defektów wydzielania insuliny z opornością na insulinę lub bez insulinooporności).

Inne specyficzne rodzaje spowodowane: defektami genetycznymi powodującymi upośledzenie funkcji komórek beta; wady genetyczne, które powodują naruszenie działania insuliny; choroby zewnątrzwydzielniczej trzustki; endokrynopatia; środki farmakologiczne i chemiczne; infekcje; rzadkie formy cukrzycy wywołanej immunologicznie; inne zespoły genetyczne, czasem połączone z cukrzycą.

Częstość występowania cukrzycy

Ponad 200 milionów ludzi na świecie zdiagnozowano cukrzycę. W Rosji zarejestrowana częstość występowania cukrzycy wynosi około 1,5% populacji (podczas gdy według ekspertów rzeczywiste rozpowszechnienie powinno być 3-4-krotnie wyższe); w Europie około 5% populacji ma cukrzycę. Jednocześnie częstość występowania cukrzycy zwiększa się z wiekiem i wynosi 10% u osób w wieku powyżej 65 lat. Według ekspertów liczba pacjentów z cukrzycą podwoi się co 12-15 lat, tj. Możesz mówić o epidemii cukrzycy u dorosłych. Wynika to ze specyfiki obecnego stylu życia ludności (dieta wysokokaloryczna, mała aktywność fizyczna) oraz zachodzących zmian społeczno-gospodarczych. Zazwyczaj w strukturze cukrzycy 90-95% to pacjenci z cukrzycą typu 2.

Autoimmunologiczny wariant cukrzycy typu 1 był wcześniej nazywany insulinozależną, a także cukrzycą młodzieńczą. Jest to wynik komórkowego autoimmunologicznego niszczenia trzustkowych komórek B, prowadzącego zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny.

Cukrzyca typu 2 była wcześniej nazywana cukrzycą niezależną od insuliny, a także cukrzycą dorosłych. Cukrzyca typu 2 opiera się na insulinooporności i / lub jej niewydolności (względna częściej niż bezwzględna). Przynajmniej na początku choroby i często przez całe życie tacy pacjenci nie potrzebują terapii insulinowej, aby przeżyć (ale mogą potrzebować jej do dobrej kontroli).

Większość pacjentów z cukrzycą typu 2 jest otyła, w wyniku czego rozwija się oporność na insulinę. Wydzielanie insuliny u tych pacjentów jest niekompletne i nie może zrekompensować insulinooporności.

Ogólne zasady farmakoterapii

Cukrzyca typu 1. Ponieważ przyczyną choroby jest bezwzględny niedobór insuliny, jedyną metodą leczenia cukrzycy typu 1 jest terapia zastępcza insuliną. Żywność i ćwiczenia powinny być brane pod uwagę tylko przez pacjentów, aby dobrać właściwą dawkę insuliny. Najbardziej racjonalną metodą leczenia cukrzycy typu 1 jest tryb intensywnej insulinoterapii. Pod intensywną insulinoterapią implikuje tryb wielokrotnych iniekcji insuliny, imitujący fizjologiczne wydzielanie insuliny. Jak wiadomo, w warunkach fizjologicznych podstawowe wydzielanie insuliny występuje w sposób ciągły i wynosi około 1 jednostki insuliny na godzinę. Aby utrzymać poziom glikemiczny w prawidłowym zakresie podczas posiłku, wymagane jest znaczne dodatkowe wydzielanie insuliny (około 1-2 jednostek insuliny na każde 10 g węglowodanów). Ta złożona kinetyka wydzielania insuliny może być naśladowana w następujący sposób: przed każdym posiłkiem pacjent wstrzykuje różne dawki insuliny o krótkim (ultrakrótkim) działaniu, a względnie stałą podstawową insulinemię utrzymuje insulina o przedłużonym działaniu (tabela).

Tabela Najczęściej stosowane schematy intensywnej insulinoterapii.

Przed śniadaniem Przed obiadem Przed obiadem Przed łóżkiem

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - insulina krótkodziałająca (lub analog insuliny krótkodziałającej).

2ID - insulina o średnim czasie działania.

3DID jest poza-pikowym analogiem insuliny długo działającej.

Dodatkowe iniekcje ICD mogą być włączone w te reżimy, które pacjent wykonuje podczas posiłków niezaplanowanych lub z wysoką glikemią. Oczywiście ten typ insulinoterapii oznacza, że pacjent kilka razy dziennie określa poziom glukozy we krwi (zarówno przed posiłkiem, jak i po posiłku) i bierze pod uwagę wskaźniki przy wyborze dawki insuliny. Aby zintensyfikowana terapia insulinowa osiągnęła główny cel - podejście do normoglikemii, pacjent musi zostać odpowiednio przeszkolony. Na pierwszy rzut oka intensyfikacja insulinoterapii wydaje się uciążliwa dla pacjentów, ale dzięki temu wzrasta "jakość życia" pacjentów. Wprowadzając ICD przed posiłkiem, pacjenci są przygotowywani do wstępnej selekcji potrzebnej dla niego dawki, w zależności od ilości planowanych węglowodanów do tej techniki (którą mogą zmienić losowo) i ilości glikemii w tym konkretnym momencie. W związku z tym dawki insuliny są dostosowywane indywidualnie. Tradycyjne pomysły dotyczące obliczania dawek insuliny na masę ciała praktycznie straciły znaczenie. Konwencjonalne iniekcje ICD wykonuje się w ciągu 20-30 minut. przed posiłkami analogi ICD na normalnym poziomie glikemii można podawać bezpośrednio przed posiłkiem.

Obecnie wybranymi lekami są wysoce oczyszczone insulina ludzka lub analogi insuliny ludzkiej.

Cukrzyca typu 2. Główne zasady leczenia cukrzycy typu 2 są obecnie następujące: dieta, ćwiczenia, środki hipoglikemizujące (leki doustne i / lub insulina), edukacja pacjentów, samokontrola metabolizmu. Odżywianie pacjenta z cukrzycą typu 2 powinno mieć na celu optymalizację masy ciała (dla 80-90% pacjentów z nadwagą, zmniejszając ją) i zapobieganie hiperglikemii po posiłku (po posiłku). Ćwiczenia fizyczne są uważane za ważną metodę w strukturze złożonego leczenia cukrzycy typu 2. Poza przyspieszeniem utraty masy sama aktywność fizyczna poprawia wrażliwość na insulinę, aw konsekwencji wskaźniki stanu metabolizmu węglowodanów.

Doustne środki hipoglikemizujące

Zaleca się stosowanie doustnych środków hipoglikemizujących, jeśli właściwe leczenie dietetyczne w połączeniu z aktywnością fizyczną nie prowadzi do wyrównania metabolizmu węglowodanów. Do chwili obecnej w praktyce klinicznej stosuje się następujące klasy leków:

Pochodne sulfonylomocznika (PSM). Leki te należą do grupy leków sekrecyjnych, tj. ich działanie opiera się głównie na zdolności stymulowania wydzielania insuliny przez komórki β trzustki, szczególnie w obecności glukozy. Wszystkie leki w tej grupie mają ogólnie podobną strukturę, a ich działanie farmakologiczne jest spowodowane jednym mechanizmem. Ale niektóre różnice w strukturze chemicznej prowadzą do tego, że każdy z nich ma swoje własne cechy działania, które umożliwiają optymalne wykorzystanie w określonych sytuacjach. Leki sulfonylomocznika są przepisywane, począwszy od minimalnych dawek, stopniowo (w odstępie 1-2 tygodni), oceniając efekt i zwiększając dawkę w razie potrzeby. Obecnie w Rosji stosuje się następujące PSM: glibenklamid w postaci mikronizowanej (1,75; 3,5 mg) i niemikronizowanej (5 mg); Gliklazyd (80 mg), w tym zmodyfikowane uwalnianie (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Zawsze należy pamiętać o ryzyku wystąpienia reakcji hipoglikemicznych podczas stosowania PSM i ostrzec pacjentów o konieczności przenoszenia łatwo przyswajalnych węglowodanów. Hipoglikemia prawdopodobnie nie jest efektem ubocznym, ale bezpośrednim efektem PSM, ale wskazuje na nieprawidłowy dobór dawki lub nieprawidłową dietę. Skutki uboczne PSM powinny obejmować przyrost masy ciała, jednak efekt ten można zminimalizować lub zapobiec dzięki odpowiedniej diecie.

Biguanidy.

Preparaty z tej grupy nie zmieniają wydzielania insuliny, jednak w obecności tej ostatniej zwiększa się obwodowe wykorzystanie glukozy przez tkanki. Ale głównym mechanizmem działania biguanidów jest zmniejszenie glukoneogenezy i zmniejszenie produkcji glukozy przez wątrobę, a zatem mają większy wpływ na poziom glukozy na czczo. Wpływ biguanidów na poziom glukozy we krwi można ocenić raczej jako hipoglikemię niż hipoglikemię. Rozwój kwasicy mleczanowej uznano za najbardziej niebezpieczny efekt uboczny biguanidów, ale częstotliwość występowania tego zjawiska jest stosunkowo niewielka. Minimalne ryzyko w tym względzie to metformina, której przygotowania są obecnie stosowane. Metformina jest praktycznie jedynym lekiem hipoglikemicznym, którego leczenie może prowadzić nie do zwiększenia, ale nawet do zmniejszenia masy ciała pacjentów. Początkowa dobowa dawka metforminy wynosi zwykle 500-1000 mg. Lek przyjmuje się z jedzeniem. Jeśli to konieczne, tydzień od rozpoczęcia terapii, pod warunkiem, że nie występują żadne działania niepożądane, dawkę leku można zwiększyć do 1500-2000 mg. Oprócz powyższych efektów metforminy na metabolizm węglowodanów, należy podkreślić jej pozytywny wpływ na metabolizm lipidów, co nie jest mniej istotne w cukrzycy typu 2.

Meglitinidy.

Leki te pobudzają wydzielanie insuliny przez wiązanie ich własnych specyficznych miejsc na komórkach B trzustki. Są szybko wchłaniane, początek działania rozpoczyna się po 5-10 minutach, co pozwala pacjentowi przyjąć go bezpośrednio przed jedzeniem. Maksymalne stężenie w osoczu osiąga się po 40 minutach. - 1 godzina, która lepiej reguluje poziom glikemii. Leki są również szybko inaktywowane, więc poziom insuliny powraca do wartości wyjściowych 3 godziny po spożyciu, co naśladuje normalne wydzielanie insuliny podczas posiłków i zmniejsza prawdopodobieństwo hipoglikemii pomiędzy posiłkami. Leki te pozwalają pacjentowi być bardziej elastycznym w przestrzeganiu diety: po opuszczeniu posiłku (na przykład na lunch), powinien on tylko odmówić przyjęcia leku. Leki te można z powodzeniem łączyć z metforminą lub długotrwałą insuliną przed snem. Obecnie przed głównymi posiłkami stosuje się repaglinid (0,5; 1; 2 mg) i nateglinid (120 mg).

Tiazolidinedione -

leki tiazolidynodionowe weszły do praktyki klinicznej dopiero w ostatnich latach. Podobnie jak biguanidy, nie stymulują wydzielania insuliny, ale zwiększają do niej wrażliwość tkanek obwodowych. Związki tej klasy działają jako jądrowy agonista receptora PPAR- w tkance tłuszczowej, mięśniach i wątrobie. Oprócz zmniejszenia glikemii, poprawa wrażliwości tkanek na insulinę korzystnie wpływa na metabolizm lipidów (zwiększa się poziom lipoprotein o dużej gęstości, zmniejsza się zawartość trójglicerydów). Biorąc pod uwagę, że te leki działają poprzez stymulację transkrypcji genów, uzyskanie maksymalnego efektu zajmuje nawet 2-3 miesiące. Preparaty tej klasy można stosować w monoterapii, a także w połączeniu z substancjami pomocniczymi, insuliną lub metforminą. Obecnie stosowane preparaty, pioglitazon (15; 30 mg) i rozyglitazon (4; 8 mg) są przepisywane raz dziennie, niezależnie od posiłków.

inhibitory alfa-glukozydazy są psevdotetrasaharidy który konkuruje z di-, oligo- i polisacharydów o miejsca wiązania na enzymy trawienne opóźniają wchłanianie węglowodanów procesów całym jelicie cienkim. Ten mechanizm działania prowadzi do obniżenia poziomu hiperglikemii poposiłkowej, tj. leki z tej grupy mają działanie przeciwhiperglikemiczne, a nie hipoglikemiczne. Skuteczność monoterapii tymi lekami jest niewielka i objawia się głównie u pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2. Skutki uboczne inhibitorów alfa glukozydazy nie są niebezpieczne, ale mogą być bardzo nieprzyjemne dla pacjentów, ponieważ manifestują znaczące tworzenie gazu. Hipoglikemia podczas leczenia inhibitorami alfa-glukozydazy nie rozwija się. Należy jednak zauważyć, że jeśli hipoglikemia rozwinęła się z innych przyczyn (przedawkowania PSM), wówczas wchłanianie doustnych węglowodanów podjęte w celu jej korekty zwalnia. Pacjentów należy poinformować, że w tej sytuacji muszą przyjmować leki lub produkty zawierające czystą glukozę. Z tej grupy obecnie stosuje się Acarbose (50; 100 mg).

Połączone leki. Wydaje się logiczne, aby w tym samym czasie uzyskać tak intensywny efekt terapeutyczny na oba patogenezy, które powodują hiperglikemię. Terapia ta powoduje również mniejsze ryzyko wystąpienia poważnych skutków ubocznych niż wysokie dawki pojedynczego leku. Z drugiej jednak strony terapia skojarzona może prowadzić do zmniejszenia przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia. W związku z tym obecnie stosuje się gotowe połączenia sulfonylomocznika i metforminy, tiazolidynodionów i metforminy.

Terapia insulinowa

Liczba pacjentów z cukrzycą typu 2 wymagających leczenia insuliną stale rośnie, po długim czasie przekraczającym liczbę pacjentów z cukrzycą typu 1. Należy zauważyć, że przenoszenie pacjentów z cukrzycą typu 2 na insulinę jest często przeprowadzane zbyt późno, a prawidłowy stan metaboliczny nie zawsze jest osiągany, szczególnie w przypadku długiego czasu trwania choroby. Biorąc pod uwagę heterogeniczność cukrzycy typu 2, można stwierdzić, że w niektórych przypadkach insulinę należy podawać bardzo wcześnie, jeśli w ogóle nie, od samego początku choroby. Biorąc pod uwagę aktualną wiedzę o rozwoju powikłań cukrzycy, należy rozpocząć stosowanie insuliny, jeśli inne metody leczenia nie pozwalają na utrzymanie odpowiedniego poziomu kontroli glikemii. Bezwzględne same oznaczenia na insulinę w cukrzycy typu 2 są: przypadki kwasicy ketonowej konieczność dużej interwencji chirurgicznej dekompensacji węglowodanowej na tle poważnych infekcji i innych chorób ostrych (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu), i ciąży. W takich przypadkach stosowanie insuliny może być tymczasowe i możliwy jest dalszy powrót do leczenia doustnymi lekami hipoglikemicznymi i dieta.

Nie ma preparatów insuliny, które byłyby stosowane wyłącznie w cukrzycy typu 2. Czasami tylko insuliny o średniej długości stosuje się w postaci jednego lub dwóch zastrzyków dziennie, jak również pozaszczytowego analogu insuliny długo działającej w postaci jednego zastrzyku na dzień. W takich przypadkach najbardziej obiecującym podejściem może być próba połączenia insuliny i doustnych środków hipoglikemicznych. Jeśli to nie wystarczy, dodaj działanie insulinowe (ultrakrótkie). Ostatnio najczęściej stosuje się mieszane insuliny (o stałym stosunku krótko- i średnioterminowych insulin, najczęściej 30-70%), które są podawane 2 razy dziennie. Wreszcie, w niektórych przypadkach można wskazać na sposób nasilonej insulinoterapii, taki sam jak w leczeniu cukrzycy typu 1. Określone dawki są również bardzo indywidualne.

Podsumowując, możemy zauważyć, że w chwili obecnej Diabetologii krajowej ma pełny arsenał środków terapeutycznych w leczeniu cukrzycy, w tym najbardziej zaawansowanych doustnych leków hipoglikemizujących i insuliny, jak również środki do samokontroli glikemii i usystematyzowanego programu pacjentów badanych. Wszystko to pozwala zapewnić dobrą kontrolę glikemii i wysoką jakość życia pacjentów.

Rozdział 17. Cukrzyca cukrzycowa

Diabetes mellitus (DM) to grupa chorób charakteryzujących się chroniczną hiperglikemią 1. Podstawą patogenezy cukrzycy jest niedobór insuliny w organizmie, który może być:

- absolutny - z naruszeniem wydzielania insuliny;

◊ ze zmniejszeniem liczby receptorów insuliny na powierzchni komórki i rozwojem tolerancji komórek na jej działanie;

◊ ze wzrostem syntezy glukozy w organizmie 2.

Epidemiologia cukrzycy

Cukrzyca jest najczęstszą chorobą gruczołów dokrewnych: w 2000 r. Na świecie zarejestrowano 151 milionów pacjentów z cukrzycą typu II. Liczba pacjentów z cukrzycą typu I jest około 4 razy mniejsza. Większość pacjentów z cukrzycą cierpi również na wiele chorób, z których najczęstszymi są miażdżyca, choroba wieńcowa i nadciśnienie. Około 25% pacjentów z cukrzycą wymaga ciągłego podawania preparatów insuliny.

Etiologia i patogeneza cukrzycy

Insulina jest hormonem polipeptydowym składającym się z dwóch łańcuchów aminokwasowych. Synteza insuliny zachodzi w komórkach β wysepek trzustkowych Langerhansa. Zsyntetyzowana insulina gromadzi się w wydzielniczych granulkach tych komórek w postaci kryształów zawierających cynk.

1 Hiperglikemia - wzrost stężenia glukozy we krwi powyżej 6,1 mmol / l.

2 Niektóre hormony (glukogon, adrenalina i glukokortykoidy) stymulują syntezę glukozy w organizmie i / lub hamują syntezę insuliny.

Uwalnianie insuliny z wydzielniczych granulek do krwi odbywa się pod wpływem różnych czynników 1, z których najważniejszym jest wzrost stężenia glukozy we krwi (wzrost wydzielania insuliny obserwuje się po posiłku). Kanały potasowe biorą udział w procesach uwalniania insuliny z komórek β wysepek Langerhansa, którego przepuszczalność jest regulowana przez ATP. Kiedy wzrasta stężenie glukozy we krwi, zwiększa się jej wejście w komórki β, co prowadzi do zwiększenia syntezy ATP i zamknięcia kanałów potasowych. Proces ten powoduje depolaryzację błony komórkowej i wzrost wnikania jonów Ca ++ do komórki, co prowadzi do uwalniania insuliny z granulek.

Metabolizm insuliny. W osoczu insulina nie ma odpowiednio białka nośnikowego, okres półtrwania nie przekracza 5-7 minut. Metabolizm insuliny jest szczególnie aktywny w wątrobie i nerkach (u kobiet w ciąży w łożysku). W jednym przejściu przez wątrobę do 50% zawartej w nim insuliny znika z osocza. Dwa enzymy biorą udział w metabolizmie insuliny: proteinaza specyficzna dla insuliny, która jest zawarta w wielu tkankach organizmu, ale głównie w wątrobie i nerkach; transhydrogenaza insuliny glutationowej.

Na powierzchni komórek cząsteczki insuliny wchodzą w interakcję z receptorami insuliny, które są kompleksami glikoproteinowymi składającymi się z dwóch podjednostek (α i β) połączonych mostkami dwusiarczkowymi. Podjednostka α znajduje się zewnątrzkomórkowo i jest odpowiedzialna za komunikację z cząsteczką insuliny i podjednostką β w celu konwersji sygnału. Receptory insuliny są ciągle syntetyzowane i rozkładane, średnio czas życia receptora na powierzchni membrany wynosi 7-12 godzin, a ich liczba na powierzchni pojedynczej komórki sięga 20 tysięcy.

U niektórych pacjentów cukrzyca występuje z tworzeniem przeciwciał, które zakłócają wiązanie receptora z insuliną, co prowadzi do insulinooporności. Defekty struktury receptorów, określane genetycznie, występują niezwykle rzadko.

Fizjologiczne działanie insuliny w organizmie

• Stymuluje transport glukozy przez błonę komórkową poprzez dyfuzję światła. Szybkość glukozy w mięśniach i komórkach tłuszczowych określa jej intensywność

1 α-adrenomimetiki (adrenalina) hamują wydzielanie insuliny nawet w obecności glukozy, β-adrenomimetiki mają odwrotny skutek.

fosforylacja i dalszy metabolizm. Około połowa wprowadzonej do organizmu glukozy jest zużywana na potrzeby energetyczne (glikoliza), od 30 do 40% zamienia się w tłuszcz, a około 10% - w glikogen.

• Zmniejsza stężenie glukozy w osoczu.

• Stymuluje syntezę białek i hamuje ich rozkład - efekt anaboliczny.

• Stymuluje wzrost i reprodukcję komórek.

Niedobór insuliny w cukrzycy prowadzi przede wszystkim do zmniejszenia wychwytu glukozy przez komórki i do hiperglikemii. Szczególnie wysokie stężenie glukozy w osoczu krwi obserwuje się wkrótce po posiłku (tak zwana hiperglikemia poposiłkowa).

Normalnie kłębuszki nerkowe są nieprzepuszczalne dla glukozy, ale wraz ze wzrostem jej stężenia w osoczu powyżej 9-10 mmol / l, zaczyna być aktywnie wydalane z moczem (glikozuria). To z kolei prowadzi do wzrostu ciśnienia osmotycznego moczu, spowalniając wchłanianie zwrotne wody i elektrolitów. Dzienna objętość moczu zwiększa się do 3,5 litrów (w ciężkich przypadkach - 7-8 L) - rozwija wielomocz, a w konsekwencji - odwadniania (gipogidrata-nych) organizmu, które towarzyszą ciężkiego pragnienia (Figura 17-1.). W przypadku braku insuliny dochodzi do nadmiernego rozpadu białek i tłuszczów, które komórki wykorzystują jako źródła energii. Z tego powodu, z jednej strony organizm traci azot (w postaci mocznika) i aminokwasów, az drugiej strony gromadzi toksyczne produkty lipolizy - ketony 1. Są one bardzo ważne w patofizjologii cukrzycy: wydalanie silnych kwasów (kwasu acetooctowego i β-hydroksymasłowego) prowadzi do utraty kationów buforowych, wyczerpania rezerwy alkalicznej i kwasicy ketonowej. Szczególnie wrażliwy na zmiany ciśnienia osmotycznego krwi i parametrów równowagi kwasowo-zasadowej tkanki mózgowej. Zatem wzrost kwasicy ketonowej może prowadzić do śpiączki ketonowej, a następnie do nieodwracalnego uszkodzenia neuronów i śmierci pacjenta.

1 Acetyl-CoA powstający w wątrobie podczas szybkiego utleniania kwasów tłuszczowych przekształca się następnie w kwas acetooctowy, który przekształca się w kwas β-hydroksymasłowy i dekarboksyluje do acetonu. Produkty lipolizy można wykryć we krwi i moczu pacjentów (ciał ketonowych lub ketonowych).

Ryc. 17-1. Patofizjologia niewydolności insuliny w organizmie

Cukrzyca powoduje wiele powikłań, które mogą być cięższe niż choroba podstawowa, prowadząc do niepełnosprawności i śmierci pacjentów. Podstawą większości powikłań jest uszkodzenie naczyń krwionośnych podczas miażdżycy i glikozylacja białek (przyłączenie glukozy do cząsteczek białka).

Główne powikłania cukrzycy

• Miażdżyca (zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych we krwi), co z kolei prowadzi do rozwoju powikłań makroangiopatycznych (miażdżyca jest bezpośrednią przyczyną śmierci 65% pacjentów z cukrzycą):

• Nefropatia (uszkodzenie nerek) z progresją CRF (występuje u 9-18% pacjentów).

• Neuropatia (głównie wpływa na nerwy obwodowe).

• Retinopatia (uszkodzenie siatkówki skutkujące ślepotą) i zaćma (zmniejszona przezroczystość soczewki).

• Zmniejszenie odporności organizmu na choroby zakaźne.

• Zaburzenia troficzne (z powstawaniem nie zagrzewających wrzodów). Osobno, rozróżnia się zespół stopy cukrzycowej, przez co rozumie się zakażenie, wrzód i / lub zniszczenie głębokich tkanek stopy związane z zaburzeniami neurologicznymi (neuropatią) i zmniejszenie głównego przepływu krwi (angiopatii) w tętnicach kończyn dolnych. Zespół stopy cukrzycowej jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy.

Klasyfikacja cukrzycy

Obecnie istnieją dwie główne formy kliniczne.

Charakterystykę porównawczą tych typów cukrzycy przedstawiono w tabeli. 17-1.

Tabela 17-1. Charakterystyka porównawcza głównych typów cukrzycy

Koniec stołu. 17-1

Cukrzyca typu I jest zespołem polietiologicznym spowodowanym bezwzględnym niedoborem insuliny, co prowadzi do naruszenia węglowodanów, a następnie innych rodzajów metabolizmu. Cukrzyca typu I rozwija się w wyniku autoimmunologicznego niszczenia wytwarzających insulinę komórek trzustkowych (wariant autoimmunologiczny) lub spontanicznych (wariant idiopatyczny). Cukrzyca typu I jest chorobą autoimmunologiczną, w której określone przeciwciała uszkadzają komórki β wysepek Langerhansa, stopniowo (w ciągu kilku lat), prowadząc do ich całkowitej śmierci. Cukrzyca typu I rozwija się zwykle w młodym wieku i wymaga leczenia zastępczego insuliną przez całe życie.

Rozpoznanie cukrzycy typu I dokonuje się wyłącznie po obowiązkowym oznaczeniu stężenia glukozy w osoczu (glikemii), a także na podstawie typowego obrazu klinicznego (postępująca utrata masy ciała, rozwój kwasicy ketonowej, postępujące osłabienie fizyczne) (Tabela 17-2).

Tabela 17-2. Kryteria laboratoryjne dla cukrzycy według stężenia glukozy we krwi (mol / l)

Leczenie cukrzycy typu I obejmuje terapię dietetyczną, ćwiczenia fizyczne, insulinoterapię. Bardzo ważne jest szkolenie pacjentów, ponieważ to pacjent staje się głównym wykonawcą zaleceń lekarskich.

Cukrzyca typu II jest zespołem hiperglikemicznym, przewlekłą chorobą wywołaną głównie przez insulinooporność i względny niedobór insuliny lub dominującą wadą wydzielania insuliny z insulinoopornością lub bez niej. Cukrzyca typu II stanowi 80% wszystkich przypadków cukrzycy. Cukrzyca typu II

zwykle chorują w wieku dorosłym. Ci pacjenci często mają predyspozycje genetyczne i charakteryzują się zachowaniem (częściowym) syntezy insuliny. Leczenie zastępcze insuliną nie jest zazwyczaj konieczne u pacjentów z cukrzycą typu II.

Istnieją inne typy cukrzycy: kobiety w ciąży z cukrzycą, cukrzyca na tle choroby Itsenko - Cushing 1 lub długotrwałe stosowanie glukokortykoidów, a także u pacjentów z ciężkimi zmianami w trzustce (ostre i przewlekłe zapalenie trzustki).

Objaw kompleks cukrzycy

Głównymi objawami choroby są zmęczenie, wielomocz (zwiększona objętość moczu), polidypsja (pragnienie, częste picie) i polifagia (zwiększony apetyt). Ponadto charakterystyczne objawy skórne (świąd, zwłaszcza w kroczu, czyraki, karbonyle), niewyraźne widzenie, utrata masy ciała, drażliwość.

W przebiegu cukrzycy wyróżnia się stan kompensacji i dekompensacji. W tym ostatnim przypadku u pacjenta rozwija się odwodnienie (sucha skóra i błony śluzowe), letarg, pragnienie gwałtownie wzrasta. Pacjenci z dekompensacją cukrzycy mają wysokie ryzyko rozwinięcia się śpiączki ketonowej. Bezpośrednimi przyczynami dekompensacji cukrzycy może być stres, nadmierny wysiłek fizyczny, poważne naruszenie diety, infekcje, zaostrzenie powiązanych chorób. Śpiączka w cukrzycy może rozwijać się zarówno w warunkach hiper i hipoglikemii. Hipoglikemia jest stanem, w którym stężenie glukozy we krwi jest niższe niż 3,5 mmol / l, któremu towarzyszy aktywacja hormonów wewnątrzsercowych (przede wszystkim uwalnianie katecholamin przez nadnercze). Śpiączka hipoglikemiczna rozwija się szybko (w ciągu kilku minut), objawiając się ciężką słabością, tachykardią, zimnym potem, utratą przytomności. W przypadku braku pomocy w nagłych wypadkach śpiączka hipoglikemiczna może prowadzić do śmierci pacjenta. Stan hiperglikemiczny charakteryzuje się powolnym, stopniowym nasileniem objawów: pragnieniem, letargiem, letargiem do utraty przytomności i rozwojem śpiączki hiperglikemicznej.

1 Zespół i choroba charakteryzuje się zwiększoną syntezą glukokortykoidów w obecności pacjenta z nowotworami produkującymi hormony.

Diagnoza i metody badania pacjentów z cukrzycą

Obecność cukrzycy można podejrzewać na podstawie charakterystycznych dolegliwości (wielomocz, polidypsja i polifagia).

Podczas badania stwierdza się otyłość (cukrzyca typu II) lub spadek masy ciała (cukrzyca typu I), często wykrywa się suchą skórę. W zaawansowanych przypadkach mogą występować zaburzenia troficzne (wrzody, zgorzel kończyn dolnych).

Jednak testy laboratoryjne są potrzebne, aby potwierdzić diagnozę - określenie stężenia glukozy we krwi i moczu. Czasami, aby potwierdzić diagnozę, konieczne jest wykonanie testu obciążenia glukozą.

Do rozpoznania kwasicy ketonowej użyj analizy moczu dla ciał ketonowych.

Kryterium dla pacjenta z cukrzycą uważa się za wzrost stężenia glukozy na czczo przekraczający 6,1 mmol / l.

Kliniczne i farmakologiczne podejście do leczenia cukrzycy typu I.

Wszyscy pacjenci z cukrzycą typu I są poddawani terapii zastępczej insuliną przez całe życie.

Wydzielanie insuliny u zdrowej osoby jest nierównomierne w ciągu dnia. Można wyróżnić następujące okresy:

- podstawowe (podstawowe) wydzielanie insuliny, której wartość nie zależy od przyjmowania pokarmu i wynosi około 1U insuliny na godzinę;

- podczas posiłków następuje dodatkowe (stymulowane) wydzielanie insuliny - około 1-2 jednostek insuliny na każde 10 g węglowodanów wchodzących do organizmu.

Z tego wynika, że terapia zastępcza insuliną powinna imitować złożoną fizjologiczną kinetykę wydzielania insuliny: przed jedzeniem pacjent powinien otrzymać insulinę o krótkim czasie działania i utrzymać wymagane stężenie insuliny między posiłkami oraz w nocy - długo działające leki o powolnym ( 1 U / h) uwalnianie substancji czynnej.

Dawka leków potrzebnych do leczenia pacjenta zależy od stężenia glukozy we krwi, która z kolei zależy od wielu czynników - charakteru diety, aktywności fizycznej, obecności

podatki predysponujące do dekompensacji. Nadmierne stężenie insuliny jest jeszcze bardziej niebezpieczne dla pacjenta niż jego niepowodzenie; wynika to z faktu, że wraz z nadmiarem insuliny powstaje stan hipoglikemiczny zagrażający życiu. Dlatego można zapewnić odpowiednie i bezpieczne leczenie tylko wtedy, gdy pacjent otrzymał specjalne szkolenie, które powinno obejmować następujące aspekty:

- znajomość zasad racjonalnego żywienia w cukrzycy (ograniczenie łatwostrawnych węglowodanów);

- ocena wartości energetycznej żywności (w tym celu należy użyć specjalnych tabel lub systemu "chleba" 1);

- poznanie właściwej techniki podawania insuliny;

- szkolenie w zakresie profilaktyki powikłań cukrzycy (pielęgnacja stóp, zapobieganie rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej);

- Znajomość pacjentów z objawami hipoglikemii i metodami ratunkowymi w tym stanie;

- pouczanie pacjentów o dopuszczalnym poziomie aktywności fizycznej;

- poznanie zasad postępowania w niestandardowych sytuacjach (co zrobić, gdy pominięto iniekcję insuliny, co zrobić z infekcją dróg oddechowych).

Najczęściej stosowany obecnie schemat insulinoterapii 2

• Przed śniadaniem - insulina o przedłużonym działaniu (12 h) + insulina krótkodziałająca.

• Przed obiadem - insulina krótkodziałająca.

• Na noc - działanie przedłużone przez insulinę (12 godzin). Monitorowanie skuteczności leczenia jest przeprowadzane przez pacjenta.

(lub personel medyczny, jeśli pacjent sam nie może tego wykonać) za pomocą przenośnych przyrządów lub pasków testowych w celu określenia stężenia glukozy we krwi.

1 Jednocześnie wartość energetyczna wszystkich produktów jest szacowana na podstawie liczby sztuk chleba w jednej porcji. Pacjent, w zależności od ciężkości stanu, zaleca ograniczenie diety do określonej liczby chleba, na podstawie którego może planować dietę.

2 Alternatywne schematy leczenia.

Skuteczność leczenia jest wskazywana przez osiągnięcie stężenia glukozy:

- przed jedzeniem - 3,9-6,7 mmol / l;

- po zjedzeniu 1 do leczenia dodaje się także jeden z doustnych leków hipoglikemizujących (PSSP).

• Intensywna strategia leczenia. Przy takim podejściu celem leczenia jest osiągnięcie docelowego stężenia glukozy i lipidów we krwi (Tabela 17-3). Osiąga się to za pomocą jednego PSSP, aw przypadku nieskuteczności - kilku leków lub kombinacji PSSP z insuliną. Dodatkowe warunki intensywnego leczenia obejmują:

- optymalizacja masy ciała do normalnego poziomu;

- dieta niskokaloryczna o niskiej zawartości węglowodanów i lipidów;

- częste, ułamkowe (5-6 razy dziennie) posiłki;

- racjonalny poziom aktywności fizycznej. Długoterminowe (20-letnie) wieloośrodkowe badanie kontrolowane, w którym uwzględniono 5 000 pacjentów z cukrzycą typu II, wykazało znaczące (o 21%) zmniejszenie ryzyka powikłań cukrzycy przy stosowaniu taktyki intensywnego leczenia.

1 Utrata masy ciała u pacjentów z cukrzycą typu II w niektórych przypadkach pozwala przezwyciężyć tolerancję na insulinę i normalizować stężenia glukozy we krwi.

Tabela 17-3. Cele leczenia cukrzycy typu II

Cel PSSP pokazano tym pacjentom, u których dieta w połączeniu ze zmniejszeniem masy ciała i ćwiczeniami przez 3 miesiące nie zapewnia kompensacji metabolizmu węglowodanów. Obecnie dostępnych jest sześć grup farmakologicznych PSSP o różnych mechanizmach działania. Ich wybór jest często problemem, który musi rozwiązać endokrynolog. W leczeniu nowo rozpoznanej cukrzycy typu II za leki pierwszego wyboru uważane są sekretyny niesulfonylomocznikowe, takie jak pochodne meglitynidu (repaglinid). Podczas leczenia pacjentów z niewielkim stopniem hiperglikemii i zwiększoną masą ciała korzystne jest podawanie biguanidów, aw cięższych przypadkach pochodnych sulfonylomocznika. W przypadku połączenia dwóch PSSP łączona recepta leków o innym mechanizmie działania jest uznawana za racjonalną (patrz Rozdział 27, Tabela 27-4). Dodatkowym warunkiem prawidłowego leczenia jest edukacja pacjenta.

Insulina jest przepisywana pacjentom z cukrzycą typu II tylko z dekompensacją:

- kwasica ketonowa i śpiączka;

- przystąpienie do chorób zakaźnych;

- interwencje chirurgiczne (w warunkach predysponujących do rozwoju dekompensacji);

W takich przypadkach przepisywanie insuliny jest tymczasowe, a następnie pacjent wraca do otrzymania PSSP. Względnym wskazaniem do przepisywania leków insulinowych jest nieskuteczność PSSP, ich nietolerancja i nowo zdiagnozowana cukrzyca typu II z wysokim stopniem hiperglikemii.

Kontrola bezpieczeństwa leczenia cukrzycy

Głównym NLR w leczeniu cukrzycy jest hipoglikemia (zmniejszenie stężenia glukozy *), które w przeciwieństwie do zawiesin insuliny cynkowej można mieszać w jednej strzykawce z insulinami krótkodziałającymi. Początek działania NPH * humuliny (1,5-2 godziny po wstrzyknięciu) zapewnia maksymalny efekt rozpuszczalnej insuliny, tak więc jednoczesne podawanie obu leków nie powoduje dodatkowej hiperglikemii. Insuliny o pośrednim czasie działania są przepisywane 2 razy dziennie (rzadziej - 1 raz dziennie, w nocy lub 3 razy dziennie). Ważne jest, aby pamiętać, że faktyczny czas działania takich leków zależy od ich dawki - przy zastosowaniu niskich dawek efekt kończy się szybciej niż przy wysokich dawkach. Wszystkie insuliny o działaniu pośrednim lub przedłużonym są przepisywane tylko podskórnie.

NLR. Przedawkowanie insuliny lub (częściej) naruszenie diety podczas leczenia insuliną może prowadzić do rozwoju hipoglikemii lub śpiączki hipoglikemicznej. U niektórych pacjentów mogą wystąpić reakcje alergiczne na przyjmowanie insuliny. W miejscach zastrzyków podskórnych występują miejsca lipodystrofii. NLR obejmuje także insulinooporność z utworzeniem zespołu Samoji (spontaniczna hipoglikemia z późniejszym rozwojem hiperglikemii).

17.2. FARMAKOLOGIA KLINICZNA PREPARATÓW SULPHONYLMOLEVIN

Farmakodynamika. Preparaty sulfonylomocznikowe mają zdolność stymulowania sekrecji insuliny przez komórki β trzustki (ale tylko w przypadku, gdy komórki zachowały zdolność do wytwarzania insuliny) - tabela. 17-4. Ta właściwość wynika z ich interakcji z określonymi receptorami na powierzchni komórki, które, podobnie jak receptory insuliny, powodują zamknięcie kanałów potasowych i depolaryzację błon komórkowych. W obecności glukozy stymulujące działanie pochodnych sulfonylomocznika jest bardziej wyraźne ze względu na fakt, że leki te stosują ten sam mechanizm aktywacji komórek β jak glukoza. Różnica między poszczególnymi lekami w tej grupie dotyczy głównie farmakokinetyki.

Tabela 17-4. Doustne grupy leków obniżające stężenie glukozy

Koniec stołu. 17-4

Występuje w ciągu 1 roku leczenia.

Dawki pochodnych sulfonylomocznika dobiera się indywidualnie przez miareczkowanie (odstęp pomiędzy kolejnymi wyznaczonymi dawkami powinien wynosić 1-2 tygodnie).

Farmakokinetyka. Sulfonylomoczniki są dobrze absorbowane z przewodu pokarmowego i z głównych różnic farmakokinetyki tych czynników są określone przez właściwości ich eliminacją (tab. 17-5).

Tabela 17-5. Farmakokinetyka pochodnych sulfonylomocznika

NLR. Najpoważniejszą NLR przyjmującą leki sulfonylomocznikowe uważa się za hipoglikemię, która występuje przy nieodpowiednim doborze dawki lub błędach w diecie. W przeciwieństwie do hipoglikemii z leczeniem insuliną hipoglikemia z przedawkowaniem pochodnych sulfonylomocznika jest bardziej długotrwała.

ze względu na dłuższy czas trwania hipoglikemii tych leków. Nawet po przywróceniu prawidłowego stężenia glukozy we krwi hipoglikemia może się powtarzać przez następne 12-72 godziny.

Leki w tej grupie mogą również powodować zespół niestrawności (utrata apetytu, ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka), które rozwija się podczas pierwszych miesięcy leczenia i zwykle nie wymaga przerwania leczenia. Reakcje alergiczne są uważane za bardziej poważne przez NLR, zaburzenia krwiotwórcze - pancytopenia 1, toksyczne uszkodzenie wątroby i nerek. Ponadto leki z tej grupy mogą powodować zwiększenie masy ciała.

Interakcje z pochodnymi sulfonylomocznika: występuje wzrost działania hipoglikemicznego po połączeniu z salicylanami, butadionem, lekami przeciwgruźliczymi, chloramfenikolem, antybiotykami tetracyklinowymi, inhibitorami MAO i BAB. Osłabienie działania hipoglikemicznego obserwuje się podczas łączenia PSSP z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, chloropromazyną, sympatykomimetykami, glikokortykosteroidami, hormonami tarczycy i preparatami zawierającymi kwas nikotynowy.

Odporność na leki sulfonylomocznikowe. W przypadku braku działania obniżającego stężenie glukozy na preparaty sulfonylomocznikowe, nawet jeśli są przepisane w najwyższej dawce, konieczne jest stwierdzenie, że pacjent ma pierwotną oporność, którą obserwuje się u 5% pacjentów z cukrzycą typu II. Z reguły obecność oporności pierwotnej oznacza niezdolność komórek β trzustki do wykonywania ich funkcji, a tacy pacjenci wykazują podawanie insuliny. Wtórny opór rozwija się po kilku latach leczenia, co roku zjawisko to występuje u 5-10% pacjentów. Przyczyną wtórnego oporu zwykle jest również progresja choroby, a ten stan wymaga również podania insuliny. W innych przypadkach nieskuteczność tych leków może być spowodowana zaostrzeniem współistniejących chorób, a zwykle po terapii insulinowej przywraca się wrażliwość komórek β na sulfonylomoczniki.

Glibenklamid (Manil *) jest najczęściej stosowanym PSSP na świecie. Istnieją dwie formy leku:

1 Zmniejszenie liczby wszystkich komórek krwi - niedokrwistość, leukopenia i trombocytopenia.

- zwykle - tabletki 5 mg o biodostępności do 70% i okresie półtrwania wynoszącym 10-12 godzin;

- mikro-zjonizowany - tabletki 1,75 i 3,5 mg, o biodostępności zbliżonej do 100%, a okres półtrwania wynosi kilka poniżej 10 godzin.

Dzienna dawka glibenklamidu w zwykłej postaci wynosi od 2,5 do 20 mg. W Federacji Rosyjskiej jest zwyczaj przepisywania glibenklamidu 3 razy dziennie, ale ze względu na długi czas działania tego leku, jego cel jest rozważany 1 lub 2 razy dziennie (w tym drugim przypadku poranna dawka jest równa dawce wieczornej lub ich stosunek wynosi 2: 1). Weź glibenklamid 30 minut przed posiłkiem.

Skuteczność zjonizowanej postaci glibenklamidu wynosi 50-75% zwykłej postaci przy stosowaniu tej samej dawki. Mikrojonizowany glibenklamid zaczyna aktywnie wchłaniać się w ciągu 5 minut po spożyciu, a interwał między przyjmowaniem leku a jedzeniem może zostać skrócony. Maksymalne stężenie leku we krwi jest również odnotowane wcześniej, zbiegając się ze szczytem glikemii poposiłkowej. Działanie tej formy glibenklamidu trwa około 24 godzin, co pozwala stymulować wydzielanie insuliny w ciągu dnia i zmniejsza ryzyko hipoglikemii.

Glipizid - jest również reprezentowany przez dwie formy o różnej kinetyce: tradycyjną i opóźnioną formę GITS 1 (opóźnienie glibenez *).

Lek jest przepisywany w dawce 2,5 do 20 mg na dzień, podzielony na dwie dawki. Glipisid w postaci układu terapeutycznego żołądkowo-jelitowego jest przyjmowany 1 raz dziennie. Różnica tej formy leży w strukturze tabletki, której rdzeń składa się z dwóch warstw otoczonych półprzepuszczalną membraną do wody. Jedna z warstw jądra zawiera leki, druga - substancje obojętne o wysokiej aktywności osmotycznej. Woda, przenikająca do postaci leczniczej, gromadzi się w warstwie osmotycznej, która, rozszerzając się, stopniowo "wyciska" substancję czynną przez najmniejsze otwory w powierzchni tabletki, wykonane za pomocą lasera. Zapewnia to jednolite uwalnianie leku przez cały dzień i zmniejsza ryzyko hipoglikemii. Lek w postaci opóźnionej zaczyna działać 2-3 godziny po podaniu, maksimum osiąga po 6-12 godzinach

GITS - system terapii żołądkowo-jelitowej.

Stężenie leku w osoczu osiąga się w 50. dniu leczenia. Jedzenie prawie nie wpływa na kinetykę i farmakodynamikę tego leku.

Gliklazyd (diabeton MB *) jest nieco gorszy od glibenklamidu pod względem skuteczności, ale wraz ze stymulacją trzustkowych komórek β jest w stanie poprawić mikrokrążenie i właściwości reologiczne krwi. Lek stymuluje głównie wczesną fazę wydzielania insuliny. Gliklazyd jest przyjmowany 2 razy dziennie. Istnieje postać o zmodyfikowanych właściwościach - diabeton MB *, która ma niemal 100% biodostępność, podawana 1 raz dziennie (skuteczna dawka do przyjmowania tej postaci leku jest 2 razy mniejsza niż w przypadku leczenia konwencjonalnym gliklazydem).

Glimepiryd (amaril *) oddziałuje z receptorem innym niż receptor sulfonylomocznikowy, podczas gdy uwalnianie insuliny, gdy jest stosowane, jest 2,5-3 razy szybsze niż w przypadku glibenklamidu (mechanizm stymulacji komórek β w obu lekach jest taki sam). Ponadto, zwiększone wydzielanie insuliny występuje tylko po posiłku (w obecności glukozy), tak że po zastosowaniu glimepirydu prawie nie występuje hipoglikemia. Lek jest produkowany w tabletkach 1, 2, 3, 4 i 6 mg, co zapewnia dodatkową wygodę w stosowaniu; ponadto może być podawany tylko raz dziennie.

Glykvidon jest prawie całkowicie (95%) pochodzący z kału, co pozwala na zastosowanie tego leku do CRF. Glikvidon - jedyny PSSP, który można przepisać pacjentom z ciężką nefropatią cukrzycową.

17.3. FARMAKOLOGIA KLINICZNA BIGUANIDÓW

Farmakodynamika. Biguanidy są stosowane w leczeniu łagodnych lub umiarkowanych postaci cukrzycy typu II u pacjentów ze zwiększoną masą ciała. Nie wpływają one na uwalnianie insuliny, ale w jej obecności zwiększają stopień wykorzystania glukozy przez tkanki. Biguanidy zmniejszają produkcję glukozy z glikogenu w wątrobie i spowalniają wchłanianie węglowodanów w jelicie. Wszystko to pozwala na połączenie biguanidów z preparatami sulfonylomocznika.

Biguanidy zmniejszają lipogenezę i stężenie trójglicerydów we krwi, ale zwiększają lipolizę, stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu. (Stosowanie metforminy u pacjentów z SM, patrz szczegółowe informacje w rozdziale 16.)

Farmakokinetyka. Leki w tej grupie różnią się krótkim czasem działania, są wydalane głównie przez nerki (Tabela 17-6).

Tabela 17-6. Farmakokinetyka biguanidów

Biodostępność najczęściej stosowanego leku z tej grupy - metforminy - wynosi 50-60%. Przy jego przyjęciu w dawce przekraczającej 3 g, nie ma dalszego polepszenia efektu hipoglikemii. Metformina jest przyjmowana jednocześnie z posiłkiem.

NLR. Biguanidy zwiększają glikolizę beztlenową, wytwarzanie mleczanu i pirogronianu we krwi i mogą powodować kwasicę mleczanową. Równocześnie z naruszeniem wchłaniania glukozy w jelicie cienkim zmniejszają wchłanianie aminokwasów, kwasów żółciowych, wody, witaminy B₁₂, kwas foliowy. Niedopuszczalne jest stosowanie biguanidów u pacjentów spożywających fruktozę w diecie ze względu na wysokie prawdopodobieństwo kwasicy mleczanowej. Najniższe ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej obserwuje się przy stosowaniu metforminy.

W leczeniu biguanidami może pojawić się fotouczulanie, nudności, metaliczny smak w ustach i wymioty. Ponadto stosowanie tych leków może powodować wzrost aktywności enzymów wątrobowych (fosfatazy alkalicznej) i rozwój cholestazy. Jednak zjawiska te zanikają same w ciągu 5-6 tygodni po odstawieniu leku. NLR obejmuje również leukopenię i agranulocytozę.

Interakcje. Salicylany i leki sulfonylomocznikowe nasilają działanie biguanidów.

17.4. FARMAKOLOGIA KLINICZNA USUWAJĄCEGO PREPARATY ODŻYWCZEJ CUKRZYCE INNEGO FARMAKOLOGICZNEGO

Do tej grupy należą OAD psevdotetrasaharidy (akarbo z), które konkurencyjnego oddziaływania z enzymów trawiennych (sacharazy, maltazy, dekstrazoy), spowolnienie procesu fermentacji i di- ssania, oligo- i polisacharydów, a tym samym obniżenie poziomu poposiłkowa hiperglikemią. Akarboza jest najskuteczniejsza u pacjentów z izolowaną hiperglikemią poposiłkową i prawidłowym stężeniem glukozy we krwi na czczo.

NLR tych leków obejmują wzdęcia i biegunkę (aktywacja mikroflory jelitowej na tle wysokiej zawartości węglowodanów w masie kałowej).

Sama akarboza nie powoduje hipoglikemii, ale może nasilać działanie hipoglikemiczne innych PSSP.

(W sprawie stosowania akarbozy u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym - patrz rozdział 16.)

Prandialowe regulatory glikemiczne

Na rynku rosyjskim leki z tej grupy są reprezentowane przez glinkę (innym lekiem z tej grupy jest nateglinid). Podobnie jak pochodne sulfonylomocznika, leki te stymulują wydzielanie insuliny przez komórki β trzustki, ale w tym celu stosuje się inny receptor niż sulfonylomocznik. Jednocześnie stymulacja komórek jest możliwa tylko w obecności glukozy (przy stężeniu glukozy> 5 mmol / l), a skuteczność repaglinidu jest kilkakrotnie większa niż skuteczność preparatów sulfonylomocznikowych.

Repaglinid jest szybko wchłaniany z przewodu żołądkowo-jelitowego, początek działania stwierdza się w ciągu 5-10 minut po spożyciu, co pozwala na połączenie go z pokarmem. Maksymalne stężenie w osoczu uzyskuje się po 40-60 minut i okres działania nie przekracza 3 godzin. W ten sposób, parametry kinetyczne repaglynid skutecznie kontrolować poposiłkową hiperglikemię, z minimalnym ryzykiem hipoglikemii warunkach. Wyjście repa

glinidalne 90% żółci, co pozwala przepisać lek pacjentom z zaburzeniami czynności nerek.

Repaglinid jest przepisywany w dawce od 0,5 do 4 mg przed posiłkami (2-4 razy na dobę). Jeśli pacjent nie zamierza jeść, następna dawka powinna zostać anulowana.

Działanie tiazolidynodionów (pioglitazon, rozyglitazon) polega na zwiększeniu wrażliwości tkanek na insulinę. Jednakże, w przeciwieństwie do biguanidów, leki typu tiazolidynodionu działają na transkrypcję genów odpowiedzialnych za przenoszenie efektów insuliny w komórkach, a zatem potrzeba kilku miesięcy, aby zdać sobie sprawę z ich działania. Preparaty z tej grupy nie powodują hipoglikemii, dzięki czemu można je bezpiecznie łączyć z insuliną i PSSP.

Pioglitazon przepisywany 1 raz dziennie, niezależnie od posiłku, podczas leczenia jest niezbędny do kontrolowania aktywności enzymów wątrobowych.

Wildagliptyna - nowe inhibitory dipeptydylopeptydazy 4, który poprawia kontrolę glikemii, poprawiając upośledzoną funkcję komórek beta trzustki, a więc wzmagające wydzielanie insuliny i zmniejszania wydzielania glukagonu. Lek nie ulega bio-transformacji przy udziale cytochromu P-450, a także nie zidentyfikowano interakcji lekowych z najczęściej przepisywanymi lekami.

Cukrzyca typu 2: dieta i leczenie

Cukrzyca typu 2 jest insulinozależną postacią choroby, której przyczyną jest utrata wrażliwości komórek tkankowych pacjenta na insulinę wytwarzaną przez trzustkę, a także wzrost poziomu cukru we krwi.

Insulinooporność insuliny na ciało ma dwa stopnie nasilenia choroby: bezwzględne (cukrzyca typu 1) i względne (cukrzyca typu 2).

Przyczyny choroby i którzy pacjenci są zagrożeni?

Według statystyk wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 ma nadwagę, podobnie jak osoby starsze.

Tylko 8% pacjentów ma prawidłową masę ciała.

Z reguły osoba ujawnia połączenie dwóch lub więcej czynników ryzyka dla rozwoju choroby.

Rozważ czynniki, które zwiększają ryzyko debiutu choroby:

Predyspozycje genetyczne. W przypadku choroby T2DM u jednego z rodziców prawdopodobieństwo dziedziczenia wynosi 30%, a jeśli oboje rodzice są chorzy, ryzyko wzrasta do 60%. Odziedziczona jest podwyższona wrażliwość na substancję, która wzmaga produkcję insuliny, która nazywa się enkefaliną.
Otyłość, nadwaga, nadużywanie szkodliwych produktów.
Urazowe uszkodzenie trzustki.
Zapalenie trzustki, powodujące uszkodzenie komórek beta.
Częsty stres, depresja.
Niewystarczająca aktywność fizyczna, przewaga tkanki tłuszczowej nad mięśniami.
Przenoszone wirusy (ospa wietrzna, świnka, różyczka, zapalenie wątroby) - prowokują rozwój choroby u osób z dziedziczną predyspozycją.
Choroby przewlekłe.
Starszy wiek (powyżej 65 lat).
Nadciśnienie i zwiększone stężenie trójglicerydów we krwi z powodu nadużywania tłustych pokarmów.

Metody diagnostyczne

W przypadku osób, które podlegają jednemu z powyższych czynników ryzyka, przeprowadzany jest kompleks testów laboratoryjnych, umożliwiający identyfikację choroby w odpowiednim czasie.
Jeśli jesteś narażony na ryzyko, konieczne jest przeprowadzanie testów raz w roku.

Jeśli podejrzenie zostanie przypisane następujące testy:

oznaczanie stężenia glukozy we krwi kapilarnej;
tolerancja glukozy - test do wczesnego wykrywania choroby;
hemoglobina glikowana we krwi.

Badanie krwi na cukrzycę typu 2 jest pozytywne, jeśli:

poziom glukozy we krwi włośniczkowej przekracza 6,1 mmol / l;
W badaniu tolerancji przez 2 godziny, po wykonaniu stężenia glukozy w ponad 11,1 mmol / L glukozy, przy zawartości w zakresie 7,8-11,1 mmola / l zdiagnozowano stanem przedcukrzycowym, które wymaga dalszego badania pod nadzorem terapeuty;
o zawartości 5,7% hemoglobiny glikowanej, osoba uważana jest za zdrową, stężenie powyżej 6,5% - diagnoza jest potwierdzona, wartości pośrednie - wysokie ryzyko rozwoju.

W takim przypadku potrzebne są zastrzyki?

W ciężkich przypadkach choroby, wraz z lekami, przepisywane są zastrzyki insuliny. Tak więc ta postać choroby może stać się zależna od insuliny, co znacznie utrudnia życie.

W zależności od tego, jak organizm jest w stanie wyrównać zaburzenia metabolizmu węglowodanów, występują trzy stadia choroby:

Odwracalny (kompensacyjny).
Częściowo odwracalny (subkompensator)
Metabolizm węglowodanów jest nieodwracalnie zakłócany - stan dekompensacji.

Objawy

Istnieje wiele przypadków, kiedy choroba zostaje wykryta przypadkowo, podczas rutynowego badania, podczas wykonywania badania krwi na cukier. Częściej objawy pojawiają się u osób z nadwagą i osób, które przekroczyły 40-letnią granicę.

Powiązane znaki:

częste infekcje bakteryjne z powodu zmniejszonej odporności;
kończyny tracą normalną wrażliwość;
na skórze pojawiają się słabo gojące się wrzody i erozyjne formacje.

Leczenie

Czy cukrzyca typu 2 jest leczona? To pytanie jest zadawane każdemu choremu pacjentowi.
Istniejące standardy leczenia cukrzycy typu 2 uważają za główny cel osiągnięcie następujących celów:

eliminacja objawów;
niższy poziom cukru we krwi;
kontrola metabolizmu;
zapobieganie zaostrzeniom i powikłaniom;
zapewnienie najwyższego możliwego poziomu życia;

Aby osiągnąć te cele, możesz postępować zgodnie z zaleceniami dotyczącymi cukrzycy typu 2:

Diety;
Zalecana aktywność fizyczna;
Niezależne monitorowanie stanu pacjenta;
Nauczanie umiejętności życia pacjenta z cukrzycą.

Jeśli terapia dietetyczna jest nieskuteczna, zalecana jest dodatkowa terapia lekowa.

Leczenie farmakologiczne cukrzycy typu 2: leki obniżające poziom cukru

Współczesna farmakoterapia cukrzycy 2 oferuje wiele różnych leków, które redukują cukier. Mianowanie leków przeprowadzono, koncentrując się na parametrach laboratoryjnych i ogólnym stanie pacjenta. Weź pod uwagę ciężkość choroby i obecność powikłań.

Grupy leków przepisanych pacjentowi z cukrzycą typu 2 w celu obniżenia poziomu cukru (glukozy) we krwi:

1. Pochodne sulfonylomocznika - mają podwójny efekt: zmniejszają odporność komórek na insulinę i zwiększają jej wydzielanie.
W niektórych przypadkach może znacznie obniżyć poziom cukru we krwi.
Przepisuj leki: glimeperid, chlorpropamid i glibenklamid itp.

2. Biagunidy. Zwiększa podatność tkanki mięśniowej, wątroby i tkanki tłuszczowej na insulinę.
Zmniejsza się wagę, normalizuje się profil lipidowy i lepkość krwi.
Metformina jest przepisywana, ale powoduje działania niepożądane, zaburzenia żołądkowe i jelitowe oraz kwasicę mleczanową.

3. Pochodne tiazolidynonu zmniejszają poziom glukozy, zwiększając wrażliwość receptorów komórkowych i normalizując profil lipidowy.
Przepisuj leki: rozyglitazon i troglitazon.

4. Inkretyny poprawiają funkcję komórek beta trzustki i wydzielania insuliny, hamują uwalnianie glukagonu.
Przepisać lek: glukagonopodobny peptyd-1.

5. Inhibitory peptydazy dipeptydylowych 4 poprawiają zależne od glukozy wydzielanie insuliny przez zwiększenie wrażliwości komórek beta trzustki na wchodzenie glukozy do krwi.
Przepisywanie leków - wildagliptyna i sitagliptyna.

6. Inhibitory alfa-glukozydazy zakłócają wchłanianie węglowodanów w jelitach, zmniejszają stężenie cukru i potrzebę iniekcji.
Przepisać lek Miglitol i Acarbose.

Terapia skojarzona obejmuje wyznaczenie 2 lub więcej leków w tym samym czasie. Ten typ daje mniej skutków ubocznych niż przyjmowanie pojedynczego leku w dużej dawce.

Współczesne metody leczenia cukrzycy typu 2

Nowoczesne leczenie cukrzycy typu 2 polega na osiągnięciu przez lekarzy następujących celów:

stymulują produkcję insuliny;
zmniejszyć insulinooporność (oporność) tkanek;
zmniejszyć szybkość syntezy związków węglowodanowych i spowolnić proces jej wchłaniania przez ścianę jelita;
skorygować brak równowagi frakcji lipidowych we krwi.

Na początku stosuje się tylko 1 lek. Następnie połącz odbiór kilku. Wraz z postępem choroby, złym stanem pacjenta i nieskutecznością poprzednich leków, zaleca się stosowanie insulinoterapii.

Fizjoterapia i terapia ozonem

Terapia Ozonem zajmuje godne miejsce w rankingu zabiegów, ponieważ udowodniono udział i pozytywny wpływ ozonu na organizm:

zwiększa przepuszczalność błon komórkowych, co zwiększa przepływ węglowodanów do tkanki i eliminuje brak energii, jednocześnie redukując rozpad białek;
aktywuje wymianę glukozy w krwinkach czerwonych (erytrocytach), co pozwala zwiększyć nasycenie tkanek tlenem;
wzmacnia ścianę naczyniową;
Szczególnie skuteczny w chorobie niedokrwiennej serca i miażdżycy tętnic u starszych pacjentów.

Lecz istnieją również wady w terapii ozonowej: może ona tłumić odporność pacjenta, co może wywoływać rozwój przewlekłych infekcji i krostkowych zmian skórnych.

Przebieg leczenia wynosi do 14 procedur obejmujących dożylne podawanie soli fizjologicznej, poddanej ozonowaniu. Lewatywy lewatywy są również używane.

Jako fizjoterapia w cukrzycy stosuj te:

elektroforeza;
magnetoterapia;
akupunktura;
hydroterapia;
fizjoterapia.

Jak leczyć cukrzycę typu 2 z odżywianiem?

Schematy leczenia cukrzycy typu 2 z dietą oparte są na następujących zasadach:

wykluczenie z diety rafinowanych węglowodanów (dżemy, desery i miód);
spożycie tłuszczu powinno odpowiadać 35% dziennych potrzeb;
licząc liczbę chleba i dostosowując dietę do zaleceń lekarza.

Wielu pacjentów ma pewien stopień otyłości, a zatem osiągnięcie utraty wagi można osiągnąć przez zmniejszenie glikemii (glukozy), co często eliminuje potrzebę leczenia choroby.

Dietoterapia - główna część leczenia. Udział białek w diecie powinien wynosić 20%, 30% tłuszczu i 50% węglowodanów. Zaleca się podzielenie przyjmowania pokarmu 5 lub 6 razy.

Włókno w diecie

Obowiązkowy stan diety leczniczej - obecność błonnika.
Bogate w błonnik:

Włączenie guar-guar, błonnika i pektyny do diety daje doskonały wynik. Zalecana dawka to 15 gramów dziennie.

Co to jest jednostka chleba

Praktyczne znaczenie chleba polega na tym, że można go wykorzystać do określenia dawki zastrzyków do podawania doustnego. Im więcej zużywa się pieczywa, tym większa dawka jest podawana w celu normalizacji poziomu glukozy w organizmie.

W celu dokładnego obliczenia XE opracowano wiele tabel specjalnych zawierających listę środków spożywczych dozwolonych dla chorych na cukrzycę i ich zgodność z podanymi jednostkami.

Możesz dość dokładnie obliczyć poziom cukru po spożyciu węglowodanów za pomocą tego wzoru:
1 XE = 1,5 lub 1,9 mmol / l sakh.

Środki ludowe

Środki ludowe mogą być traktowane jako dodatek do głównej terapii.

Opłaty za zioła lecznicze należy wymieniać co 60 dni. Lecznicze zioła zapobiegają powikłaniom i przyczyniają się do poprawy całego organizmu.

Zauważalny efekt obserwuje się miesiąc po systematycznym podawaniu.

Przydatne wideo

Jakie zabiegi uważa się za najbardziej skuteczne? Zobacz wideo:

Cele terapii

Głównym celem leczenia cukrzycy typu 1 i 2 jest zachowanie jakości życia pacjenta i normalizacja metabolizmu. Ważne jest zapobieganie rozwojowi powikłań, przystosowanie osoby do życia, biorąc pod uwagę tę złożoną diagnozę. Właściwe leczenie opóźnia wystąpienie poważnych konsekwencji.